咽喉反流性疾病

咽喉反流性疾病（lar yngophar yngeal ref lux disease，LPRD）指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位（包括咽部、喉部、鼻腔、气管等部位），造成局部黏膜的损伤，表现为咽异物感、咳嗽、声嘶等一系列症状的一类疾病。LPRD是耳鼻咽喉科常见病及多发病，研究显示将近10%的耳鼻咽喉科门诊患者及超过50%的声嘶患者存在咽喉反流，且随着国人生活水平的提高及饮食习惯的改变，可以预见咽喉反流疾病的发病率将会增加，应当引起足够重视。由于LPRD症状复杂多变、体征轻重不一，而且无特异性，临床工作中很难实现客观诊断及病情分级，从而临床上存在过度诊断、过度治疗以及误诊误治。按照循证医学的理念，医师必须利用目前最好的研究证据，结合自身的临床实践经验，充分考虑患者的期望，开展临床工作，诊治疾病，服务患者。

1.直接刺激

反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中具有保护作用的物质在喉咽反流患者中缺失，共同减弱了黏膜防御机制。同时，咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用，故较后者明显对反流刺激更敏感。

2.迷走反射

反流的物质可以刺激远端食管，引起迷走反射，引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤，同时可以引起上食道括约肌的松弛反射，而使反流物进入到咽喉部引起损伤。

由于目前LPRD的诊断缺乏特异性症状和体征，国内外无统一诊断标准，我们建议在详细询问病史和喉镜检查的基础上，参照国际上普遍采用的反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS）可作出初步诊断，若RSI>13分或RFS>7分，可诊断为疑似LPRD，才可以药物治疗。反对不经量表诊断的、凭经验对所有咽喉部疾患患者用抑酸治疗，防止过度诊断和过度治疗。大量临床实践和随机对照试验认为咽喉反流性疾病存在勿容置疑，抑酸治疗取得了良好效果，使广大患者受益。

1. 质子泵抑制剂试验性治疗（PPI 
Test ）

有学者认为质子泵抑制剂的经验性治疗列为最有价值的诊断，由于其简单易行，敏感性和特异性好，目前应用较多。目前的观点是对于疑似咽喉反流的患者，可进行3个月的实验性抑酸治疗，3个月后对临床症状和体征进行评估，如果较前无改善或者加重，则需做24h pH监测以明确是否有反流现象，但对抑酸治疗无反应的患者，不能就此认为不存在喉咽反流疾患。

2.喉镜检查

喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等被认为在喉咽反流患者中经常出现。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。

3. pH监测和阻抗监测

目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质（气体、液体、团块）的阻抗变化及pH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述，较为客观真实地记录。

4.无线Bravo胶囊pH监测器

通过鼻腔将胶囊探测器置入环咽肌下方，可以避免导管置入引发的鼻出血、咽喉部不适、吞咽困难等并发症，尤其适于无法耐受置管的患者。对正常活动影响较小，为诊断提供了新的方式。

5.嗓音学分析

可以提供重要的辅助信息：专业的嗓音功能评估主要包括声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估等。嗓音喉咽反流的患者常有声嘶、间断的发音困难或发音易倦等，因为炎症和声带水肿增加了声带的质量，张力减低，僵硬度增加，减弱了其运动，患者声音质量和发音功能受限，测量嗓音学参数可有异常。所以，嗓音学分析可以为喉咽反流的诊断提供有效地辅助信息。

1.抑酸治疗联合生活方式改变

仍然是目前主流的治疗方法：后者主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果（橘子，杨梅等）、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。

（1）质子泵抑制剂（PPIs）质子泵驱动细胞内H⁺与小管内K⁺交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较，作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位，治疗有效后应逐渐减量。长疗程可以使症状改善更加明显。除此之外，质子泵抑制剂的有效性不仅表现在喉部不适症状及喉镜所见表现的改善，其客观声学评估参数也随着治疗进程有所改善，可能是因为治疗后声带肿胀、炎症等情况好转，毛细血管分布、黏液量和声带黏膜运动的稳定性等局部微观情况改善。症状的缓解往往早于喉镜表现的改善。目前临床常用的质子泵抑制剂如埃索美拉唑等。

（2）H₂受体阻滞剂用于拮抗组胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。关于其有效性结论不一。可以尝试对于质子泵抑制剂及生活方式改善治疗后仍然无法获得明显缓解的患者应用。

2.复发或疗效不佳病例

对PPIs疗效不佳的病例，需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等，并调整生活方式。

3.食管咽反流

临床中，经验性的抑酸治疗对相当一部分患者无明显疗效，于是有学者提出食管咽反流（EPR）是可能的原因。其主要和食管的运动不良、括约肌张力下降、容量廓清功能下降有关。常见的症状有慢性咳嗽、吞咽困难、发音困难、清嗓、腹胀、打嗝等。可通过伏卧位的食管钡餐造影见到食管疝、食管失迟缓、口咽的吞咽活动异常等诊断。

4.嗓音治疗及相关声学评估

最近的研究发现，对于喉咽反流的患者，加用嗓音治疗，可以增强喉咽反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗是个性化的治疗方法；治疗的方法的种类会根据患者的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但是会有相似的效果。

嗓音治疗包括间接嗓音治疗和直接嗓音治疗。其中前者指以嗓音教育为目的，为患者讲授正常声带解剖和嗓音病理的知识以及嗓音卫生相关知识。直接嗓音治疗的目的是提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。包括嗓音休息、共鸣训练、腹式呼吸、增加软起声、减少硬起声、气流训练、咬音训练以及局部的喉部按摩（从先前的甲状软骨开始，将示指和拇指放置在甲状软骨的间隙，并绕圈按摩，从而降低喉位和减少喉上肌肉张力，使用于嗓音功能亢进、声门功能不足导致的过度肌肉张力）等方法。

1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。

2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。

3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。

4.避免腰带过紧。

5.减少高油脂及高糖食物。

6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。