脓胸

　　脓胸是指胸膜腔被致病菌侵入，发生感染积脓。从新生儿到老年人，任何年龄均可发生。脓胸多由化脓性细菌所引起。多数脓胸继发于肺部感染。在小儿，金黄色葡萄球菌肺炎更是常见原因。部分也可因开放性胸外伤、胸内手术、膈下脓疡或败血症所引起。脓液占满整个胸腔者，称全脓胸;如脓液局限于部分胸腔内，则称为局限性(包裹性脓胸)。根据病程长短和病理反应，分为急性和慢性两类。事实上这两者无明确的界限。按病程长短分类不确切。在治疗上仍应根据病理反应和临床表现来分类比较符合临床实际。如排除脓液，肺能扩张的脓胸为急性脓胸，以内儿科治疗为主。如排除脓液，肺仍不能扩张的脓胸为慢性脓胸，则应由外科手术治疗。脓胸如为肺脓疡破裂所致，或并发支气管胸膜瘘，则有气胸同时存在，称为脓气胸。脓胸未进行引流，脓液可穿向胸壁皮下组织(称自溃性脓胸)，溃破后形成脓窦，或向肺部穿破形成支气管胸膜瘘，脓液经支气管胸膜瘘流入对侧肺内引起感染。脓胸还可并发纵隔脓肿、肋骨或胸骨骨髓炎、败血症等并发症。急性脓胸大部分继发于各种肺炎。慢性脓胸绝大部分由急性脓胸转变而来的。慢性脓胸的主要原因有：(1)急性脓胸没有及时治疗或治疗不当;(2)脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常有污染物或细菌进入脓腔;膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸;(3)合并特异性感染，如合并结核杆菌感染的脓胸。

一、肺部感染

约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。

二、邻近组织化脓性病灶

纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。

三、胸部手术

术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。

四、胸部创伤

胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。

五、败血症或脓毒血症

细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。

六、其他

如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染;自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成脓胸。二、病理生理胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊，终成脓液其量增加增快，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造成呼吸循环机能紊乱。如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。同时纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主，2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者达92%。合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结核性脓胸。

感染侵犯胸膜后 引起胸水大量渗出 早期脓液稀薄 含有白细胞和纤维蛋白.呈浆液性 在此期内若能排出溶液.肺易复张 随着病程进展 脓细胞及纤维蛋白增多
渗出液逐渐由浆液性转为脓性 纤维蛋白沉积于脏 壁胸膜表面 初期纤维素膜附着不牢固 质软而易脱落 以后随着纤维素层的不断加厚 韧性增强而易于粘连
并有使脓液局限化的倾向 纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制 以上病理变化基本属于临床的急性期 以后 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织.纤维蛋白沉着机化 在壁
脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板 构成脓腔壁 脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织 纤维板固定紧束肺组织 牵拉胸廓内陷 纵隔向病侧移位 并限制胸廓的活动性 从而减低呼吸功能
临床上进入慢性脓胸期 临床上脓胸有各种名称：大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸 机化纤维组织引起粘连 使脓液局限于一定范围内 形成局限性或包裹性脓胸
常位于肺叶间 膈肌上方 胸膜腔后外侧及纵隔面等处 有时分隔成多个脓腔 成为多房性脓胸 若伴有气管 食管痿 则脓腔内可有气体 出现液平面 称为脓气胸
脓胸可穿破胸壁 成为自溃性脓胸或外穿性脓胸 脓胸上述病理改变虽有不同阶段之分 但并无明确时间界限 临床表现也不一致