复发性口腔阿弗他溃疡

• 科室： 口腔科 
• 别名： recurrent aphthous ulcer recurrent oral ulcer 复发性阿弗他口炎
• 症状： 疼痛 溃疡
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 暂无
• 相关疾病： 口腔溃疡 

复发性口腔阿弗他溃疡(recurrent oral aphthae)是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，祖国医学早有记载，归入“口疮”范围内,患病率高达20%左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文“阿弗他”——灼痛。本病周期性复发但又有自限性，即多在1～2周内自愈，愈后多不留瘢痕。为孤立的，圆形或椭圆形的浅表性溃疡。溃疡进展达顶峰时有剧烈的自发性烧灼样疼痛，遇刺激加重。频繁反复发作期多局限于某一年龄段，如青少年时期或月经期女性或绝经期后。同义名有：复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)，复发性口疮，复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitis，RAS)等。根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型阿弗他溃疡，重型阿弗他溃疡和疱疹样溃疡3种。[收起] 复发性口腔阿弗他溃疡(recurrent oral aphthae)是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，祖国医学早有记载，归入“口疮”范围内,患病率高达20%左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文“阿弗他”——灼痛。本病周期性复发但又有自限性，即多在1～2周内自愈，愈后多不留瘢痕。为孤立的，圆形或椭圆形的浅表性溃疡。溃疡进展达顶峰时有剧烈的自发性烧灼样疼痛，遇刺激加重。频繁反复发作期多局限于某一年龄段，如青少年时期或月经期女性或绝经期后。同义名有：复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)，复发性口疮，复发性阿弗他口炎(recurrent aphth...[详细]

病因复杂，存在明显的个体差异。研究报道的发病因素甚多，但尚无统一的确切说法。可能是多种因素的综合结果。
1.免疫因素
(1)细胞免疫异常：细胞免疫主要是指T淋巴细胞介导的免疫应答反应。细胞免疫主要由两类不同的T细胞亚类参与，一类是细胞毒T细胞(CTL)，另一类是迟发型超敏T细胞(TDTH)。前者通过特异性的溶解破坏靶细胞，后者通过分泌淋巴因子引起非特异性效应细胞在特定部位集聚。因此，与细胞免疫有关的关键因素包括抗原、T细胞功能、淋巴因子以及机体的反应性。RAU是否与此相关。国内外学者围绕着上述4个关键因素进行了大量研究。首先，是对RAU有关的病原体(抗原)的研究。有人在RAU溃疡部分分离出了腺病毒，且在患者体内和循环免疫复合物(CIC)中发现了单纯疱疹病毒(HSV-1)的DNA。因而认为病毒是RAU的抗原。然而多数学者未能在RAU病损中分离出HSV。用RAU患者病损分离的腺病毒做淋巴细胞转化试验，亦与正常人的转化率无区别。因而不支持RAU与病毒等病原体感染有关的论点。因此，有人认为病毒感染至多只是一种诱因，而不能作为始动病因。有关这一领域的研究尚在探索中。其次，对T淋巴细胞功能测定、T细胞亚群分析和淋巴因子的大量研究显示出细胞免疫异常与RAU发病相关的一些证据。例如：Lehner(1969)发现RAU前驱期病损区即有大量T淋巴细胞浸润。其中，溃疡前期是T辅助细胞(CD4，Th/i)占多数，溃疡期则T毒性细胞(CDR，Ts/C)为主，愈合期又回复到CD4为主。提示T淋巴细胞在RAU的发病中起重要角色。其后，不断有人采用免疫组化法，运用抗淋巴细胞表面的单克隆抗体OKT系统对RAU病损区或患者外周血中的T淋巴细胞亚群进行研究，虽然研究结果并不完全一致，但总的来说，在溃疡前期、溃疡发作期和间歇期，CD3(总T淋巴细胞)、CD4、CDR以及CD4∶CD8均有不同程度的异常变化。证实了T淋巴细胞及其亚群之间的构成关系失去平衡介导了免疫应答反应。又如：有人对RAU患者外周血用3H-FdR掺入法检测PHA诱导的淋巴细胞增殖能力表明，患者的T淋巴细胞增殖能力显著低于正常对照组。OT试验结果也显示RAU患者的细胞免疫功能低下。再如：有人发现将RAU患者的黏膜组织标本制成匀浆，能明显地诱导白细胞移动抑制；来自RAU患者的单核细胞在对链球菌的反应中也可以诱导产生明显的白细胞移动抑制作用；RAU患者外周血的白细胞还能产生肿瘤坏死因子(TNF)参与发病机制。再次，对CTL的体内外研究表明，当CTL与上皮靶细胞一致时，CTL细胞核出现切迹，异染色质聚积，细胞浆膜出现微突。与邻近的上皮细胞浆膜形成桥样结构，并出现浆膜模糊，显示出细胞毒溶解作用。说明机体上皮细胞本身的抗原特性在RAU发病中起到了触发机体应答反应的作用。
(2)体液免疫异常和自身免疫：体液免疫是通过B淋巴细胞产生的特异性免疫球蛋白来实现的。自身免疫是抗体对来自自身的抗原的一种应答反应。虽然在RAU自身抗原的研究中有人曾经用免疫荧光法证实RAU切片标本的棘细胞细胞质中可能存在自身抗原，但未能在口腔上皮中证实有抗原性结构改变。有人应用直接免疫荧光法对RAU患者进行免疫球蛋白和补体测定，发现45%的基底膜有荧光效应。采用间接免疫荧光素标记抗体测定，有66%的患者的血循环中存在抗口腔黏膜抗体。但作为自身免疫性疾病普遍存在的抗核抗体却未能在RAU患者的血清中找到。RAU患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 95%以上属正常范围。补体成分C3、C4均属正常。血清中循环免疫复合物(CIC)有27%～40%的阳性率。依赖抗体的杀伤细胞(ADCC)在RAU早期阶段即有活性增加。虽然目前还缺乏RAU是自身免疫性疾病的有力证据，但抗口腔黏膜抗体的存在和CIC、ADCC以及棘细胞细胞质中发现的自身抗体都说明体液免疫和自身免疫反应是RAU发病的可能因素之一。
(3)免疫功能低下和免疫缺陷：有人证实RAU患者的淋巴细胞对PHA和刀豆蛋白(ConA)的反应在溃疡各个阶段都比正常人低下。用胸腺病毒作抗原刺激机体时，RAU患者的刺激反应亦属低下。HIV感染的RAU患者病情往往较重。说明RAU可能与免疫功能低下或免疫缺陷有关。
2.遗传因素 对RAU的单基因遗传、多基因遗传、遗传标记物和遗传物质的研究表明，PAU的发病有遗传倾向。
家族系谱分析法是单基因遗传病重要诊断依据。有人对6个家族4代人中318人的患病情况进行分析，发现RAU的发病第1代为23.3%，第2代为39.9%，第3代为40%，第4代为39.4%，有明显的家族性，但没有找到性连锁遗传等单基因遗传病的证据。
流行病学调查是确定多基因遗传病的重要手段。多基因遗传病受遗传和环境两种因素制约。其综合指标是遗传度。遗传度越大，遗传因素影响越大。有人对沈阳地区3714人进行流行病学调查，计算RAU遗传度为75%，与唇腭裂遗传度76%几乎相等，仅次于精神分裂症(80%)的遗传度。此外，国内学者发现父母均无RAU，其子女发病的可能性为12%～29%，父母一方患RAU的子女发病率为30%～45%，父母均患RAU的子女发病率为62%～67%，而国外学者的研究结果也与此相近。说明RAU是一种多基因遗传病。
人类白细胞抗原(HLA)是重要的遗传标记物。HLA基因与免疫应答基因(Ir)相连锁，因此通过寻找HLA与Ir连锁的不平衡规律，可能发现HLA在该病发病中的作用。对RAU患者血液中的HLA基因产物-HLA抗原的研究表明，患者携带HLA-A2、B12、B4、AW29的频率明显高于正常人。利用HLA-A、B、C和抗HLA-DR的单克隆抗体对RAU局部病损组织的上皮细胞进行HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原的研究，结果发现溃疡前期HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原只存在于基底细胞层。溃疡期大量出现于整个上皮层，愈合后HLA重新大大减少。其规律与T淋巴细胞亚群Te/s(CD8＋)的变化完全吻合。说明Tc/s对上皮的破坏与遗传标记物HLA基因产生的调控有极其密切的关系。
染色体是遗传物质的载体，微核是染色体断片在细胞分裂过程中形成的一种核外遗传物质。微核出现率反映染色体脆性大小。研究发现RAU患者微核率较正常人高。且与溃疡数目有一定关系。患者的染色体结构畸变率、分布及类型在亲子两代均与健康人有明显不同。说明染色体结构畸变与脆性增加对RAU发病有影响。
3.系统性疾病因素 临床实践经验和流行病学调查发现RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎[收起] 病因复杂，存在明显的个体差异。研究报道的发病因素甚多，但尚无统一的确切说法。可能是多种因素的综合结果。
1.免疫因素
(1)细胞免疫异常：细胞免疫主要是指T淋巴细胞介导的免疫应答反应。细胞免疫主要由两类不同的T细胞亚类参与，一类是细胞毒T细胞(CTL)，另一类是迟发型超敏T细胞(TDTH)。前者通过特异性的溶解破坏靶细胞，后者通过分泌淋巴因子引起非特异性效应细胞在特定部位集聚。因此，与细胞免疫有关的关键因素包括抗原、T细胞功能、淋巴因子以及机体的反应性。RAU是否与此相关。国内外学者围绕着上述4个关键因素进行了大量研究。首先，是对RAU有关的病原体(抗原)的研究。有人在...[详细]

本病分型颇多，可依形态大小、溃疡多少、溃疡深浅分型，尚无统一分型。从临床实用观点出发，将复发性口腔溃疡分3型，多采用世界公认的Lehner(1968)分型方法，即分为轻型、重型及疱疹样口炎。
1.轻型阿弗他溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU) 最常见。约占RAU的80%。溃疡不大，一般直径2～4mm。圆或椭圆形，周界清晰，孤立散在，数目不多，每次发作1～5个。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。角化程度高的龈、腭部较少发生。发作时溃疡有“凹、红、黄、痛”特征。即溃疡中央凹陷，基底不硬，周边围有约1mm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。MiAU复发有规律，一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期又细分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适，触痛或灼痛感；约24h后出现白色或红色丘疹状小点；2～3天后上皮破损。进入溃疡期；再经4～5天后红晕消失，溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期一般持续1～2周，具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一。因人而异。但一般初发间歇期较长，此后逐渐缩短。直至此起彼伏连绵不断。MiAU因刺激痛影响语言、进食、心情，从而对生活质量产生不利影响(图1～8)。








2.疱疹样阿弗他溃疡(herpetiform ulcer，HU) 又称阿弗他口炎(aphthous stomatitis)。溃疡小而多，散在分布于黏膜任何部位，直径小于2mm，可达数十个之多，似有“满天星”感觉。邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较MiAU重。唾液分泌增加，可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作规律同MiAU，不留瘢痕(图9～15)。







3.重型阿弗他溃疡(major aphthous ulcer，MAU) 又称复发性坏死性黏膜腺周围炎(peri-adenitis mucosa necrotic recurrens，PMNR)、腺周口疮溃疡1～2个，大而深，直径可达1～3cm，深可达黏膜下层甚至达肌层，溃疡四周组织红肿，边缘略隆起，触诊较硬，溃疡有灰白色假膜覆盖，触痛明显，经1至数月愈合，愈后留有明显瘢痕。发生在软腭、软硬腭交界处、腭垂或软腭与咽旁处，可见瘢痕，色白，呈挛缩状，或腭垂缺损而变形。如发生在颊部口角处，因瘢痕挛缩，张口受限。重型口疮虽然溃疡大而深，愈合时间很长，自发痛、激发痛较剧烈，但一般无全身症状。
有学者将重型口疮又细分为两型：一为成人型，如上所述；一为青少年型，其特点为年龄5～20岁；男性为主；多有偏食不良习惯，体形清瘦；多发生于磨牙颊黏膜与翼下颌韧带交界处或舌尖部位，而后者表现为舌尖部裂沟状深溃疡或不规则深溃疡，表面可有黄白色假膜覆盖，或有白色角化损害(图16～31)。















[收起] 本病分型颇多，可依形态大小、溃疡多少、溃疡深浅分型，尚无统一分型。从临床实用观点出发，将复发性口腔溃疡分3型，多采用世界公认的Lehner(1968)分型方法，即分为轻型、重型及疱疹样口炎。
1.轻型阿弗他溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU) 最常见。约占RAU的80%。溃疡不大，一般直径2～4mm。圆或椭圆形，周界清晰，孤立散在，数目不多，每次发作1～5个。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。角化程度高的龈、腭部较少发生。发作时溃疡有“凹、红、黄、痛”特征。即溃疡中央凹陷，基底不硬，周边围有约1mm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。MiAU...[详细]

早期黏膜上皮细胞内及细胞间水肿，可形成上皮内疱。上皮内及血管周围有密集的淋巴、单核细胞浸润，随后有多形核白细胞、浆细胞浸润，上皮溶解破溃脱落，形成溃疡。溃疡表面有纤维素性渗出物形成假膜或坏死组织覆盖。固有层内胶原纤维水肿变性、均质化或弯曲断裂，甚至破坏消失。炎症细胞大量浸润。毛细血管充血扩张，血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄甚至闭塞，有小的局限性坏死区，或见血管内玻璃样血栓。重型阿弗他溃疡可深及黏膜下层。除炎症表现外，还有小涎腺腺泡破坏，腺管扩张、腺管上皮增生，直至腺小叶结构消失，由密集的淋巴细胞替代，呈淋巴滤泡样结构。可见肌束间水肿。

1.复发性口腔溃疡的诊断要点
(1)任何部位的口腔黏膜溃疡，且有反复发作病史。
(2)溃疡表面以黄白色假膜覆盖，周围绕以红晕，表面向内凹陷，疼痛明显(自发痛和冷、热、酸、辣、触动刺激痛)。
(3)病因不明，可自愈。
2.各型诊断要点(除以上共同诊断要点外)
(1)轻型口疮：溃疡1个或数个，圆形或椭圆形，直径一般1～2mm至4～5mm，一般1周愈合，愈后不留瘢痕。
(2)重型口疮：溃疡1个或两个，面积大，直径可过1～2cm或更大，边缘不整齐，溃疡深陷，可至肌层，疼痛剧烈，愈合需1个月以上时间，愈后明显瘢痕挛缩，组织变形。
(3)疱疹样口疮：溃疡多而小，一般十几个至数十个，直径多为1～2mm，散在分布多不融合，时久也可见融合者。一般1～2周愈合，愈后不留瘢痕。[收起] 1.复发性口腔溃疡的诊断要点
(1)任何部位的口腔黏膜溃疡，且有反复发作病史。
(2)溃疡表面以黄白色假膜覆盖，周围绕以红晕，表面向内凹陷，疼痛明显(自发痛和冷、热、酸、辣、触动刺激痛)。
(3)病因不明，可自愈。
2.各型诊断要点(除以上共同诊断要点外)
(1)轻型口疮：溃疡1个或数个，圆形或椭圆形，直径一般1～2mm至4～5mm，一般1周愈合，愈后不留瘢痕。
(2)重型口疮：溃疡1个或两个，面积大，直径可过1～2cm或更大，边缘不整齐，溃疡深陷，可至肌层，疼痛剧烈，愈合需1个月以上时间，愈后明显瘢痕挛缩，组织变形。
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由于RAU的确切病因目前尚不明了，因而治疗方法虽多，但疗效均不理想。临床上经过局部治疗结合全身治疗可延长其间歇期，缩短其发作期，但很难根治。
1.局部治疗 以消炎、止痛、促进愈合为主要原则。
(1)消炎类药物：①药膜：用羧甲基纤维素钠、山梨醇为基质，加入金霉素、氯己啶，以及表面麻醉剂、皮质激素等制成药膜，使用时取比溃疡面略大的一片贴于患处。也可用羧丙基甲基纤维素(HPC)和鞣酸、水杨酸、硼酸制成霜剂，涂布于溃疡表面，通过脂化作用形成具有吸附作用的难溶性薄膜，起到保护溃疡面、延长药物作用效果。醋酸地塞米松双层粘贴片有较强的吸附作用，取1片贴于溃疡表面，能维持4～5h。②软膏：0.1%曲安西龙(去炎松、醋酸氟羟泼尼松)软膏；或用含小牛血清的素高捷疗软膏、甲硝唑糊剂等涂于溃疡面。③含漱液：0.1%高锰酸钾液，0.1%雷凡诺液，0.02%呋喃西林液，3%复方硼酸液，0.02%盐酸氯己啶(双氯苯双胍己烷)液，2%四环素液，0.25%金霉素液等含漱，4～5次/d，每次10ml，含于口中5～10min后唾弃，含漱后不用清水漱口。其中，长期使用氯己啶漱口有舌苔变黑，牙齿染色等副作用，停药后能自行消除。④含片：西地碘(华素片)片，每片0.8mg，3次/d，每次1片，含服，具有广谱杀菌、收敛作用；溶菌酶片，20mg/片，3～5次/d，每次1片，含服，有抗菌抗病毒作用，和消肿止血作用。⑤散剂：复方皮质散(地塞米松1.5～2.25mg或泼尼松5～15mg；盐酸氯己定250mg；碱式碳酸铋(次碳酸铋)100mg，共研为末，合为1剂)以及锡类散、珠黄散、青黛散、冰硼散、养阴生肌散、西瓜霜等中药，少量局部涂布，3～4次/d，散剂随唾液徐徐咽下。⑥超声雾化剂：将庆大霉素注射液8万单位、地塞米松注射液5mg，2%利多卡因或1%丁卡因(地卡因)2ml加入生理盐水200ml，制成雾化剂后，置于超声雾化器内，张口接受雾化，1次/d，每次15～20min，3天为1疗程。
(2)止痛类药物：0.5%盐酸达克罗宁液，在疼痛难忍和进食前使用。先擦干溃疡面，后用棉签蘸取涂布于溃疡处，有迅速麻醉止痛作用。1%普鲁卡因或2%利多卡因液用于饭前漱口，有止痛作用。5～10mg/ml、[收起] 由于RAU的确切病因目前尚不明了，因而治疗方法虽多，但疗效均不理想。临床上经过局部治疗结合全身治疗可延长其间歇期，缩短其发作期，但很难根治。
1.局部治疗 以消炎、止痛、促进愈合为主要原则。
(1)消炎类药物：①药膜：用羧甲基纤维素钠、山梨醇为基质，加入金霉素、氯己啶，以及表面麻醉剂、皮质激素等制成药膜，使用时取比溃疡面略大的一片贴于患处。也可用羧丙基甲基纤维素(HPC)和鞣酸、水杨酸、硼酸制成霜剂，涂布于溃疡表面，通过脂化作用形成具有吸附作用的难溶性薄膜，起到保护溃疡面、延长药物作用效果。醋酸地塞米松双层粘贴片有较强的吸附作用，取1片贴于溃疡表面，能维持4～5h。②...[详细]

1.轻型口疮、疱疹样口疮 一般1～2周可自愈，愈后不留瘢痕，预后良好。经常复发，溃疡连绵不断，给病人带来精神和身体的痛苦。
2.重型口疮 及时治疗也需1～2个月愈合，愈合后留有瘢痕。如果瘢痕处于软腭、咽腭弓、舌腭弓、颊侧移行皱襞或口角内侧黏膜，会影响器官功能，给病人造成更大痛苦。

摸索复发规律，寻找复发诱因，避免和减少诱发因素的刺激。注意调节生活工作节律，调摄情绪，均衡饮食，少吃刺激性食物。