口腔单纯疱疹

• 科室： 口腔科 
• 别名： 暂无
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有
• 相关疾病： 口腔颌面部感染 

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)对人体的感染甚为常见，据估计，世界上1/3以上的人群曾患复发性疱疹性口炎，而有30%～90%的调查对象的血清中有抗单纯疱疹病毒抗体存在，说明他们曾发生或正在发生单纯疱疹病毒感染。口腔单纯疱疹(herpes simplex of oral cavity)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的急性口腔黏膜及口周皮肤以疱疹为主的感染性疾病，祖国医学称“热疮”，是口腔临床最常见的病毒感染。

口腔单纯疱疹病毒感染的病人及带病毒者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触而致，胎儿还可经产道感染。

单纯疱疹病毒是疱疹病毒中的一种，为中等大小球形、有核衣壳和脂蛋白包膜的DNA病毒。与口腔黏膜感染有关的疱疹病毒还有水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒。HSV的核心是由双链DNA组成，含有病毒的遗传信息，外包以蛋白质衣壳，再外层为一种可溶性的富于糖蛋白与脂蛋白的包膜(囊膜)。根据HSV的生物学特征，包膜、抗原性的差异，以及致病部位的不同，分为1型和2型两个亚型，即HSV-1及HSV-2。这两个亚型有如下差异：①在鸡胚细胞上，HSV-1不形成空斑，而HSV-2形成空斑。而在鸡胚绒毛尿囊膜上HSV-1形成小痘疱，HSV-2形成大痘疱，说明HSV-1致病力小于HSV-2。②包膜抗原成分gC具有型的特异性，可利用此特性加以鉴别。③1型和2型病毒特异性酶有差异性。④最本质区别为两种亚型的病毒核苷酸序列有差异性。过去认为HSV-1主要导致腰以上的皮肤黏膜病损，HSV-2主要累及腰以下部位，但目前很多研究表明在口腔单纯疱疹感染中，甚至健康人群的口腔中分离到HSV-2病毒，这可能与生活方式的变异有关。
HSV感染引起的口腔黏膜病损主要有原发性单纯疱疹感染(如疱疹性龈口炎)和复发性单纯疱疹感染(如复发性唇疱疹)两大类。其发病机制如(图1)：

在HSV的DNA刚进入宿主细胞核时，其数量并不增加，然后HSV的DNA利用宿主细胞核中核酸合成系统的相关酶、单核苷酸，按照HSV的遗传信息进行大量的复制与转录，在宿主细胞核内与新形成的大量衣壳蛋白微粒结合，通过宿主细胞核膜时获得表层包膜而成为成熟的病毒颗粒而逸出。大量病毒颗粒的形成，造成宿主细胞的急剧溶解破坏，形成病损。
当HSV在口腔黏膜造成原发损害后，病毒沿三叉神经鞘进入半月神经节细胞或周围细胞内潜伏，此时所有控制病毒复制的基因都被关闭，只留下一组基因，它能够产生潜伏相关性转录子(LAT)。当全身状况改变影响免疫系统功能或局部受到外伤、过度日照等刺激时，将激活潜伏病毒的转录因子，增殖后沿轴索下行至感觉神经末梢，进入该部位的上皮细胞内，引起局部的复发性疱疹损害。虽然HSV原发感染后，1周左右即可出现中和抗体和补体结合抗体，对防止病毒扩散及限制病程促使自愈有一定作用，但血中抗体不能进入细胞内，因此不能消除细胞内的潜伏病毒，也不能阻止复发。目前认为，细胞免疫在对抗HSV感染中，具有更重要的作用。
近20多年的研究，HSV-1在紫外线或烟草等物质的作用下可以诱生某些细胞的染色体畸变，可以单独转化细胞以及与某些化学致癌物协同，可加强细胞的恶性转化。研究还表明口腔鳞癌患者存在抗HSV-1的体液免疫，部分口腔黏膜癌前损害和鳞癌组织存在HSV-1的DNA片段等，因此，HSV-1可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关，由于HSV-1感染广泛累及人群，应注意进一步研究。[收起] 单纯疱疹病毒是疱疹病毒中的一种，为中等大小球形、有核衣壳和脂蛋白包膜的DNA病毒。与口腔黏膜感染有关的疱疹病毒还有水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒。HSV的核心是由双链DNA组成，含有病毒的遗传信息，外包以蛋白质衣壳，再外层为一种可溶性的富于糖蛋白与脂蛋白的包膜(囊膜)。根据HSV的生物学特征，包膜、抗原性的差异，以及致病部位的不同，分为1型和2型两个亚型，即HSV-1及HSV-2。这两个亚型有如下差异：①在鸡胚细胞上，HSV-1不形成空斑，而HSV-2形成空斑。而在鸡胚绒毛尿囊膜上HSV-1形成小痘疱，HSV-2形成大痘疱，说明HSV-1致病力小于HSV-2。②包膜抗原成分gC具有型...[详细]

1.原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis) 最常见的由1型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，可能表现为一种较严重的龈口炎-急性疱疹性龈口炎。多数原发感染的临床症状并不显著。本病以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多，因为多数婴儿出生后，即有对抗单纯疱疹病毒的抗体，这是一种来自母体的被动免疫，4～6个月时即行消失，2岁前不会出现明显的抗体效价。本病在成人也不少见。
(1)前驱期：原发性单纯疱疹感染，发病前常有接触疱疹病损患者的历史。潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患儿流涎，拒食、烦躁不安。经过1～2天后，口腔黏膜广泛充血水肿，附着龈和缘龈也常出现急性炎症。
(2)水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生成簇小水疱，似针头大小，特别是邻近乳磨牙(成人是前磨牙)的上腭和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡。
(3)糜烂期：尽管水疱较小，但汇集成簇，溃破后可引起大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜。除口腔内的损害外，唇和口周皮肤也有类似病损，疱破溃后形成痂壳。
(4)愈合期：糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程需7～10天。但未经适当治疗者，恢复较缓慢。患病期间，抗病毒抗体在血液中出现，发病的14～21天最高，以后，抗体下降到较低的水平，虽可保持终生，但不能防止复发。
少数情况，原发感染可能在体内广泛播散，以至引起脑炎、脑膜炎以及其他危及生命的并发症。这些可能致命的病例主要见于下述情况，如非洲儿童的恶性营养不良与疱疹的广泛播散有密切关系；全身虚弱的儿童患疱疹感染时，与坏疽性口炎有一定的联系。
2.复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis) 原发性疱疹感染愈合以后，不管其病损的程度如何，有30%～50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处，故又称复发性唇疱疹。复发的口唇损害有两个特征：①损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个的疱较少见。②损害复发时，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置。诱使复
发的刺激因素较多，包括阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热，如感冒等；在许多病例中情绪因素也能促使复发。复发的前驱阶段，病人可感到轻微的疲乏与不适。很快在将要发生复发损害的一片区域，有刺激、灼痛、痒、张力增加等症状。大约在10多小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续到24h以内，随后破裂，接着是糜烂、结痂。从开始到愈合约10天，但继发感染常延缓愈合的过程，并使病损处出现小脓疱，愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。受影响的部位可能在数周以后，甚至数日以后再次发作；一般来说，再次发作的间隙是数月以后，这主要取决于诱使复发的刺激因素。
虽然复发性唇疱疹是本病最常见的复发形式，但少数复发损害影响到牙龈和硬腭，这些口腔内的复发性疱疹感染仍有自限性。总的说来，在复发的疱疹损害中，由于机体的免疫性使病损局限，并使它明显地受到抑制，全身反应较轻。[收起] 1.原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis) 最常见的由1型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，可能表现为一种较严重的龈口炎-急性疱疹性龈口炎。多数原发感染的临床症状并不显著。本病以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多，因为多数婴儿出生后，即有对抗单纯疱疹病毒的抗体，这是一种来自母体的被动免疫，4～6个月时即行消失，2岁前不会出现明显的抗体效价。本病在成人也不少见。
(1)前驱期：原发性单纯疱疹感染，发病前常有接触疱疹病损患者的历史。潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患...[详细]

大多数病例根据临床表现即可做出诊断。对疑难病例除病史有一定帮助外，实验室检查为必要的诊断依据。有条件者可进行如下检查：
1.血常规化验 单纯疱疹病毒感染如无继发感染，一般白细胞总数不升高，但淋巴细胞比例可能升高。血常规化验有助于了解有无继发感染及全身状况。
2.疱疹涂片 取疱疹的基底物直接涂片，巴氏染色或直接免疫荧光检查可见病毒损伤的细胞，如气球样变的细胞以及多核巨细胞、核内包涵体等，可初步判定为疱疹病毒感染。
3.单纯疱疹病毒的分离培养 这是确诊的主要方法。早期是将疱液接种在鸡胚绒膜尿囊膜上，近年来接种在兔肾细胞、人羊膜或鸡胚母细胞上分离培养。但由于受实验室条件限制，临床较少使用。
4.血液检查 包括对HSV特异的免疫血清学和免疫功能检查。血清学检测特异性IgM抗体或双份血清抗体效价递增4倍以上，均具有诊断价值。而对诊断有意义的抗HSV结构蛋白的IgG抗体在感染晚期出现。复发感染时，产生的IgG抗体是对非结构蛋白的抗体。对于严重的慢性、进行性的单纯疱疹感染，应进行体液及细胞免疫功能的检测，以除外全身感染(如艾滋病)及器质性疾病。
5.细胞学诊断 最简便，方法是在疱疹的顶部或基底部做细胞涂片，用瑞忒(Wrights)染色检查多核的巨细胞和核内嗜酸性包涵体(呈“枭眼状”)。此法具有特异性，其敏感性相当于病毒学检查的2/3。
6.组织活检 单纯疱疹的水疱是位于表皮或上皮内的。上皮细胞的空泡状变性致棘层松解。病变的上皮基底细胞核内出现嗜酸性核内体，此小体的体积逐渐增大形成所谓“包涵体”(A型内包涵体)，此细胞称为“病毒巨细胞”。黏膜的病理与皮肤不同点是无液体而有许多纤维结缔组织及密集的水肿的“罩细胞”(roof cells)。
7.用血清学及DNA内切酶PCR技术，或病毒蛋白的电泳法可鉴别HSV-Ⅰ型与Ⅱ型，但血清学方法对新生儿感染的早期诊断无意义。
8.荧光素标记抗体技术 是一种快速诊断方法。在疱疹基底的刮出液中，将两滴磷酸缓冲生理盐水置于含有液体的载片上混合，于空气中干燥固定，用兔的抗疱疹血清及荧光标签的抗兔球蛋白(抗抗体)染色(即间接法)可见荧光阳性。
9.血清免疫学 用酶联免疫吸附试验方法测定IgM，IgG水平上升有诊断价值。[收起] 大多数病例根据临床表现即可做出诊断。对疑难病例除病史有一定帮助外，实验室检查为必要的诊断依据。有条件者可进行如下检查：
1.血常规化验 单纯疱疹病毒感染如无继发感染，一般白细胞总数不升高，但淋巴细胞比例可能升高。血常规化验有助于了解有无继发感染及全身状况。
2.疱疹涂片 取疱疹的基底物直接涂片，巴氏染色或直接免疫荧光检查可见病毒损伤的细胞，如气球样变的细胞以及多核巨细胞、核内包涵体等，可初步判定为疱疹病毒感染。
3.单纯疱疹病毒的分离培养 这是确诊的主要方法。早期是将疱液接种在鸡胚绒膜尿囊膜上，近年来接种在兔肾细胞、人羊膜或鸡胚母细胞上分离培养。但由于...[详细]

大多数病例，根据临床表现都可作出诊断。如原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱。继后，口腔黏膜形成浅溃疡，口周皮肤形成痂壳。复发性感染成人多见，全身反应轻。但口角、唇缘及皮肤仍出现典型的成簇小水疱。

1.抗病毒药物
(1)阿昔洛韦：阿昔洛韦(acyclovir，ACV)，又名无环鸟苷、克毒星，是开链的鸟苷衍生物，对1型和2型单纯疱疹病毒有较强的抑制作用和高度选择性。疾病过程中，单纯疱疹病毒诱导宿主细胞合成病毒特有的胸腺嘧啶激酶和DNA聚合酶。在胸腺嘧啶激酶的作用下，进入宿主细胞的阿昔洛韦被磷酸化成一磷酸盐，而正常宿主细胞中的酶不会使阿昔洛韦磷酸化，阿昔洛韦一磷酸盐可进一步转变成二磷酸盐和三磷酸盐，集聚在感染疱疹病毒细胞中的活性部分。它能竞争抑制单纯疱疹病毒特有的DNA聚合酶而阻止该病毒的复制，但又不影响正常宿主细胞。本品口服或静脉注射后在体内较稳定，大部分呈原形经肾排出。肾功能的好坏可影响本品的半衰期和在体内的清除率，因此，有肾损害的病员要减少用量。本药还可通过血－脑脊液屏障和胎盘屏障，并可聚集在乳汁中，因其致畸作用尚未明了，故儿童和孕妇、哺乳期妇女均应慎用。
对于单纯疱疹病毒原发感染者，阿昔洛韦不能阻止病毒潜伏到机体内，故不能控制以后的复发。近来的研究认为，本品对免疫能力差的病员患单纯疱疹时效果较好。
ACV抗病毒能力依次为HSV-1、HSV-2、水痘-带状疱疹病毒及EB病毒。对巨细胞病毒无效。其血浆半衰期为2.5～3.0h。用药方法及剂量为：一般原发性病人，200mg口服，每4小时1次(5次/d，成人)，服5～7天，复发性口腔HSV-1感染为3～5天。有免疫缺陷的病人或有并发症的病人(如HSV脑炎)可用静脉滴注，5～10mg/kg，每8小时1次，服5～7天。口服ACV的副作用轻微，仅仅有胃肠道反应，但有报道干扰素可能增加其神经毒性。
(2)利巴韦林：又名病毒唑(virazole)或三氮唑核苷(ribavirin)为一种强的单磷酸次黄嘌呤核苷(IMP)脱氧酶抑制剂，从而阻碍病毒核酸的合成，有广谱抗病毒作用(包括DNA、RNA病毒)。对疱疹病毒有防治作用。本品口服0.6～1g/d，分3～4次；肌内注射每千克体重10～15mg，分两次；0.1%溶液滴眼治疗疱疹性结膜炎。本品不宜大量长期使用，以免引起严重的肠胃反应，孕妇禁用。
(3)干扰素和聚肌胞：干扰素(interferon)是机体细胞对病毒感染或一些非病毒诱生剂反应合成的一种糖蛋白，具高度生物活性，可促进机体的自然杀伤细胞(NK细胞)和巨噬细胞对病毒感染细胞的杀伤作用，并能抑制病毒在新入侵的组织细胞内的复制增殖。外源性干扰素和从受感染细胞中释放的内源性干扰素，通过作用于未感染细胞的细胞膜上受体，诱导生成多种胞浆酶，破坏病毒RNA，而影响病毒的蛋白质的合成，限制了病毒感染的扩散。[收起] 1.抗病毒药物
(1)阿昔洛韦：阿昔洛韦(acyclovir，ACV)，又名无环鸟苷、克毒星，是开链的鸟苷衍生物，对1型和2型单纯疱疹病毒有较强的抑制作用和高度选择性。疾病过程中，单纯疱疹病毒诱导宿主细胞合成病毒特有的胸腺嘧啶激酶和DNA聚合酶。在胸腺嘧啶激酶的作用下，进入宿主细胞的阿昔洛韦被磷酸化成一磷酸盐，而正常宿主细胞中的酶不会使阿昔洛韦磷酸化，阿昔洛韦一磷酸盐可进一步转变成二磷酸盐和三磷酸盐，集聚在感染疱疹病毒细胞中的活性部分。它能竞争抑制单纯疱疹病毒特有的DNA聚合酶而阻止该病毒的复制，但又不影响正常宿主细胞。本品口服或静脉注射后在体内较稳定，大部分呈原形经肾排出。肾功能...[详细]

HSV-1引起的疱疹性龈口炎预后一般良好。但有极少数播散性感染的病人或幼儿可引起疱疹性脑膜炎。HSV-2可并发脊髓脊神经根病。细胞免疫缺陷的病人有少数病例发生慢性播散性感染，即多部位皮肤黏膜以及食管、支气管的炎症和溃疡。而用ACV治疗均有较好的效果。如艾滋病患者，可发生致命的波及全身的单纯疱疹病毒感染。

原发性单纯疱疹感染均因接触了单纯疱疹患者引起。单纯疱疹病毒可经口-呼吸道传播，也可通过皮肤、黏膜、眼角膜等疱疹病灶处传染。单纯疱疹病毒的活动感染患者与无症状的排毒者，他们的唾液、粪便中皆有病毒存在。故本病患者应避免接触其他儿童与幼婴。复发性单纯疱疹感染的发生是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后引起的，目前尚无理想的预防复发的方法，主要应消除诱使复发的刺激因素。抗病毒药物如口服阿昔洛韦、静脉应用人白细胞干扰素可在一定程度上减少复发。此外，减毒HSV疫苗及灭活HSV疫苗正在研制中，但尚未用于临床。