扁桃体周脓肿

• 科室： 耳鼻咽喉科 
• 别名： 喉痈
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有人群
• 相关疾病： 呼吸系统感染 

扁桃体周脓肿(peritonsillar abscess)为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎(称扁桃体周围炎)，继之形成脓肿。中医称之为“喉痈”。好发于青壮年。

大多继发于急性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙所致。
常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。

本病多为单侧发病，两侧同时发病极少。按其发生部位，临床上分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继之组织细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。

急性扁桃体炎发病3～4天后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，甚至不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托之以减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大。
检查：患者呈急性重病容，有痛苦表情。颈部呈假性僵直，转动头部时，常连肩部协同转动。头偏向患侧，并稍向前倾，常用手托腮以减轻痛苦。多伴有同侧颈部淋巴结肿痛。患者因咽痛，常在检查时不合作，有的牙关紧闭增加检查困难。口内可见大量唾液积聚外流，舌被厚苔，伸出困难。以压舌板轻压舌体，常见软腭和悬雍垂红肿，偏向健侧。扁桃体及其周围病变，随脓肿所在部位而不同。
前上型：患侧腭舌弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿偏向对侧。扁桃体推向下内方，且被肿胀的腭舌弓与软腭所遮盖。触诊在膨隆处有波动感。病程5～10d，脓肿可在膨隆处或扁桃体与腭舌弓上方之间，破溃排脓而愈。
后上型：患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体向前、内、下方移位。炎症可蔓延到喉咽部，会厌舌面软组织充血肿胀。软腭与悬雍垂均不肿胀，也无张口困难。晚期可在腭咽弓下方溃破，也有在扁桃体上窝溃破的。
下型：初起常不易发现，但牙关紧闭明显，用手指压迫扁桃体中部和舌根时引起剧痛，为其特征。脓肿形成后，可见腭舌弓下部充血肿胀，舌根、会厌及杓状会厌襞均出现水肿。
外侧型：扁桃体肿大，突向内侧，有剧痛。颈外侧亦可有明显压痛，但肿胀不明显。因脓液无法排出，可向外溃穿咽上缩肌，进入咽旁间隙，并发咽旁脓肿，且两者很难区别。
超声波检查对扁桃体周炎还是脓肿的鉴别有一定作用，对正常扁桃体可显示呈类似三角形或椭圆形的均匀低回声反射区，对扁桃体周炎时，扁桃体常肿大而呈现不均匀低回声反射区；扁桃体周脓肿时，脓腔的无回声反射区可围绕扁桃体呈现一清楚的边缘。经临床证实，超声对扁桃体周脓肿诊断的准确率可达90.9%，而对此两者的鉴别准确率达88.9%。[收起] 急性扁桃体炎发病3～4天后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，甚至不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托之以减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大。
检查：患者呈急性重病容，有痛苦表情。颈部呈假性僵直，转动头部时，常连肩部协同转动。头偏向患侧，并稍向前倾，常用手托腮以减轻痛苦。多伴有同侧颈部淋巴结肿痛。患者因咽痛，常在检查时不合作，有的牙关紧闭增加检查困难。口内可见大量唾液积聚外流，舌被厚苔，伸出困难。以压舌板轻压舌体，常见软腭...[详细]

扁桃体周脓肿，若治疗不及时或治疗不当，可发生的并发症如下。
1.颈淋巴结炎 多发生于颈上深淋巴结，局部有压痛，化脓者少见。
2.咽旁脓肿 如扁桃体周脓肿未见溃破出脓，出现张口困难减轻，下颌角部肿胀，全身症状加重，应考虑到脓肿已穿透咽上缩肌进入咽旁隙。
3.喉水肿 有喉阻塞症状。
4.败血症或脓毒血症 脓毒血栓由扁桃体静脉，经翼内静脉和面静脉至颈内静脉，引起颈内静脉血栓性静脉炎，传布全身，可致肺梗死、转移性肝脓肿等。
5.海绵窦栓塞 脓毒血栓由面静脉进入海绵窦而引起。沈平江(1964)曾报告1例，经抢救治愈。
6.病灶感染 如肾炎、纵隔炎、心内膜炎、腹膜炎、口底蜂窝织炎、甲状软骨膜炎以及吸入性肺炎等。
7.腐蚀性大出血 多因咽旁脓肿蚀烂颈内动脉所致，颈外动脉进入扁桃体的任何分支亦可被蚀烂出血。多在扁桃体周脓肿溃破或切开排脓后，伤口发生严重出血。可用纱布或止血海绵塞入止血，或分离扁桃体窝，找出血管蚀破处结扎，危急情况下可结扎颈外动脉，甚至结扎颈总动脉。姚广修等(1964)报道1例扁桃体周脓肿吃干饭后，并发颈部大血管破裂，致扁桃体上窝处呈紫红色肿胀，超过中线，隆起表面见有搏动，触之有明显波动。入院后正准备颈动脉结扎，术中突然大出血死亡。这种情况虽属罕见，但后果严重，应引起注意。
8.颈部坏死性筋膜炎 甚罕见，是厌氧菌和需氧菌混合感染的一种严重的软组织感染，系来自扁桃体周脓肿的炎症，沿筋膜扩散至颈动脉鞘而致。临床表现为发热、广泛的皮下组织、脂肪和筋膜坏死，并有气体产生而触及捻发音，皮肤、肌肉膨胀、脓液恶臭、病死率极高。治疗的关键在于早期彻底扩创，充分切开潜行皮缘，切除坏死的皮下组织及浅筋膜，创口用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾液或0.5%甲硝唑液冲洗，每日换药2～3次。全身应选用2～3种对厌氧菌及需氧菌均有作用的药物联合用药。如林可霉素、氯霉素、甲硝唑或第三代头孢菌素。颈部肿胀严重者，应行气管切开术。[收起] 扁桃体周脓肿，若治疗不及时或治疗不当，可发生的并发症如下。
1.颈淋巴结炎 多发生于颈上深淋巴结，局部有压痛，化脓者少见。
2.咽旁脓肿 如扁桃体周脓肿未见溃破出脓，出现张口困难减轻，下颌角部肿胀，全身症状加重，应考虑到脓肿已穿透咽上缩肌进入咽旁隙。
3.喉水肿 有喉阻塞症状。
4.败血症或脓毒血症 脓毒血栓由扁桃体静脉，经翼内静脉和面静脉至颈内静脉，引起颈内静脉血栓性静脉炎，传布全身，可致肺梗死、转移性肝脓肿等。
5.海绵窦栓塞 脓毒血栓由面静脉进入海绵窦而引起。沈平江(1964)曾报告1例，经抢救治愈。
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应检查血常规、血沉、尿常规、粪常规以明确有无急性发作和并发症的存在。

超声波检查对扁桃体周炎还是脓肿的鉴别有一定作用，对正常扁桃体可显示呈类似三角形或椭圆形的均匀低回声反射区，对扁桃体周炎时，扁桃体常肿大而呈现不均匀低回声反射区；扁桃体周脓肿时，脓腔的无回声反射区可围绕扁桃体呈现一清楚的边缘。经临床证实，超声对扁桃体周脓肿诊断的准确率可达90.9%，而对此两者的鉴别准确率达88.9%。

根据上述症状及体征，诊断不难。通常根据下列几点可明确诊断：①咽痛逾4～5天；②局部隆起明显及剧烈咽痛；③隆起处穿刺有脓即可确诊。

经适当合理的治疗和切开引流，预后良好。
1.脓肿形成前的治疗 早期扁桃体周炎阶段，按急性扁桃体炎治疗。卧床休息。进流质饮食，常用温盐水、复方硼砂液漱口，唾液黏稠时可用1%碳酸氢钠溶液漱口，儿童可用吸引器吸除唾液。颈部热敷或理疗。颌下部封闭疗法(下颌角下2cm处皮下注射0.5%普鲁卡因溶液8～10ml，或以下颌角为中心向周围2cm处作皮丘6～7处)或合谷、颊车穴位封闭(穴位注射0.5%普鲁卡因溶液2～3ml)，可使炎症消退或促进化脓，缩短病程，且有暂时止痛效果，便于进食或行穿刺或手术。
全身使用抗生素、磺胺类药物或中药抗菌药物。根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素已不符实际临床需要，因大多是需氧菌与厌氧菌的混合感染，因之一般都先采用大剂量青霉素外，还应增用抗厌氧菌药物甲硝唑0.2g，每日3～4次，口服；或林可霉素，儿童酌情减量。可缩短治疗时间，加速症状、体征的消退。
2.脓肿形成后的治疗 起病3～5d后，脓肿多已形成，可用穿刺抽脓后注入抗生素治疗或切开排脓。
(1)穿刺抽脓术：用16～18号粗针头于脓肿最隆起处刺入，抽尽脓液，不拔针头，注入青霉素80万U(可加1%普鲁卡因溶液2.3ml)，一次穿刺抽脓注射青霉素的治愈率达90%。若抽不到脓液，或针头刺入1.5cm深，仍无空腔感，可将针头刺向扁桃体旁较疏松组织中，上下移动持续抽吸，若经2～3方位未抽得脓液，则不宜再进行，颈内动脉距扁桃体窝仅2cm，应避免穿刺过深，造成损伤、出血和感染。
(2)切开排脓术：经穿刺抽到脓后，可作切开排脓术。常用的局部麻醉方法有：①1%丁卡因溶液喷雾或涂抹切口部。②用棉签浸1%丁卡因溶液放置患侧中鼻甲后端，麻醉蝶腭神经节。
对前上型，可在脓肿最突起的软化点切开，或在齐悬雍垂根部的水平线与腭舌弓前缘的假想垂直线的交点作一与腭舌弓平行切口(图1)。切开不宜太深，约0.5cm，若未达脓腔，可用止血钳向后、向外、向上插入扩张脓腔，脓液可自行吐出或用吸引器吸出。以后每日用血管钳扩张一次，以利引流，至脓尽为止。

对其他型，如穿刺证实有脓后，也可切开，然后用血管钳插入脓腔扩张创口排脓。
Wolf曾对160例扁桃体周围脓肿患者采用穿刺抽脓与切开排脓治疗进行了对比观察，发现单纯穿刺抽脓治疗者，其复发率为23.26%，而切开排脓者，仅有4.05%。
切开排脓术后，应继续给予抗菌消炎药物治疗。
3.脓肿扁桃体切除手术 扁桃体周脓肿易复发，多主张切除扁桃体。但对手术时间有不同意见。
(1)一期切除术：术前不先排脓，局麻下直接作扁桃体切除。其优点为彻底引流，避免发生并发症，缩短病期，减轻患者痛苦，且扁桃体周围积脓，剥离容易，出血少。缺点为张口困难、操作不便。故多采用二期切除术。
术后感染(2%左右，陈兆和，1965)、出血(1%～4%)的发生率均与一般扁桃体手术后相似。
(2)二期切除术：先作穿刺抽脓或切开排脓，1～2天后症状迅速好转再作扁桃体切除术。这样可避免一期手术的缺点，保持优点。
(3)预防性手术：在扁桃体周脓肿痊愈后3～4周，施行扁桃体切除术。此时急性炎症已完全消退，而瘢痕尚未牢固，手术容易进行，可避免炎症扩散，防止远处器官或全身感染，手术目的在于预防脓肿复发和扁桃体炎急性发作。
一般对扁桃体周脓肿病例，只要切除患侧即可。[收起] 经适当合理的治疗和切开引流，预后良好。
1.脓肿形成前的治疗 早期扁桃体周炎阶段，按急性扁桃体炎治疗。卧床休息。进流质饮食，常用温盐水、复方硼砂液漱口，唾液黏稠时可用1%碳酸氢钠溶液漱口，儿童可用吸引器吸除唾液。颈部热敷或理疗。颌下部封闭疗法(下颌角下2cm处皮下注射0.5%普鲁卡因溶液8～10ml，或以下颌角为中心向周围2cm处作皮丘6～7处)或合谷、颊车穴位封闭(穴位注射0.5%普鲁卡因溶液2～3ml)，可使炎症消退或促进化脓，缩短病程，且有暂时止痛效果，便于进食或行穿刺或手术。
全身使用抗生素、磺胺类药物或中药抗菌药物。根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素已不符...[详细]

经过适当治疗后一般预后良好。

预防感冒，加强锻炼，增强全身抵抗力。积极治疗引起的上呼吸道感染，如急性咽炎、扁桃体炎、鼻及鼻窦炎等，以及化脓性中耳炎、咽鼓管炎等疾病。