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科室：
屈光科
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别名：
paralytic squint
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症状：
斜视
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发病部位：
暂无
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多发人群：
儿童、成人
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相关疾病：
暂无
属于非共同性斜视(incomitant strabismus)的一种。根据眼外肌的功能是否有运动障碍而将斜视分为共同性斜视和非共同性斜视两大类。伴有眼球运动障碍的斜视为非共同性斜视。非共同性斜视以其病因又分为痉挛性斜视和麻痹性斜视两类。由于原发性肌肉(神经)痉挛引起的斜视极为少见，只在破伤风、神经官能症等偶然见到。所以临床上所遇到的眼外肌痉挛，绝大多数是续发性的，因此非共同性斜视一般是指麻痹性斜视而言。
麻痹性斜视的病因复杂，可能是系统性疾病的一部分。在诊治麻痹性斜视患者时，必须注意全身情况，以免延误病情。
与眼外肌或支配眼外肌神经的病变导致眼外肌运动状态异常有关。
麻痹性斜视有其独特的症状，无论在症状和体征方面均与共同性斜视不同。其特征可从自觉症状和他觉症状两方面阐述。 1.自觉症状 (1)复视与视混淆：除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外，复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状，常于发病后的当天发现。患者自觉视物有重影，遮盖一眼后重影即消失，是为复视。由于眼位偏斜，注视目标时，物像落于注视眼的黄斑区，同时也落于斜眼的黄斑区以外的视网膜上。这两个成像点不是一对视网膜对应点，所以两眼视网膜所接受的视刺激经视路传到视觉中枢时，不可能融合为一而感觉为2个物像。视混淆是两眼的黄斑区(对应点)所接受的物像不同，两像在视觉中枢互相重叠，有如1张曝光2次的照片，物像模糊不清。 先天性麻痹性斜视患者因发病时双眼视觉尚未发育或未发育成熟，故极少有复视和视混淆。后天性麻痹性斜视患者发病时双眼视觉已发育完善，于发病后不久即因复视或视混淆而感觉不适。部分患者可以用代偿头位克服，严重者会出现眩晕和恶心、呕吐，必须闭上一眼才能使症状消失。 (2)眼性眩晕和步态不稳：眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的。当眼球运动时，斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定，症状更明显。遮盖一眼后，症状即可消失。水平性复视和注视无背景的单一目标所引起的症状较轻。旋转性复视和注视复杂背景的目标所引起的症状较明显。症状严重的会出现恶心和呕吐。由于突然的眼位偏斜，视觉定位功能被破坏，患者走路时步态不稳，常向某一方向偏斜。 (3)异常投射：当麻痹性斜视患者用患眼注视物体并试图用手去接触该物体时，手总是不能准确地接触该物体而偏向麻痹肌作用方向侧。移位的距离常比实际斜视度还大。因为用麻痹眼注视时，麻痹肌功能丧失或明显不足，使患眼的黄斑区不能对向正前方，或因麻痹肌的直接拮抗肌需用超常量的松弛才能使黄斑区对向正前方，本体感受器发出信息，中枢依所接受的错误信息发出指令，故不能准确地接触目标。这种异常投射又称假投射。 2.他觉症状 (1)运动受限：眼球运动受限是麻痹性斜视的主要症状之一，麻痹眼向麻痹肌作用方向运动受限。眼球运动包括双眼运动和单眼运动。先观察双眼水平运动，注意比较两眼转动的幅度，不难发现水平运动受限的方向和眼别，可以诊断内直肌或外直肌麻痹。检查垂直运动时，应在内转或外转位令患者随视标向上或向下转。这样按照诊断眼位检查垂直眼球运动。当检查双眼运动时如果发现在某一方向运动受限，应遮盖一眼，检查单眼运动是否在同一方向有运动受限。因为部分病程较长的共同性斜视患者可出现双眼运动有部分受限，但单眼运动却正常。麻痹性斜视患者的患眼，无论双眼运动或单眼运动均有运动限制。检查眼球运动时，必须同时注意观察睑裂是否随之开大或缩窄、眼球突出度有无变化、瞳孔是否改变以及其他同时出现的异常运动等。 (2)眼位偏斜：一般来说，眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜。例如右眼外直肌麻痹时，因外直肌为外转肌，故患眼向内偏斜。眼位明显偏斜的不难用肉眼发现。但在不全麻痹时，尤其是可用头位代偿或用融合反射控制者，可能没有明显的眼位偏斜。对疑有眼外肌不全麻痹而不伴有眼位偏斜者，首先令被检者将头部放正，分别试以右眼、左眼注视时的眼位，很轻的眼外肌不全麻痹者，可表现为只是用患眼注视时才有眼位偏斜。有条件的可用同视机或三棱镜遮盖试验检查，以发现斜度不大的眼位偏斜和非共同性斜视。 (3)第一与第二斜视角的不同：第一斜视角又称原发偏斜(primary deviation)，是指用健眼注视时麻痹眼的偏斜度。若以麻痹眼注视则健眼的偏斜度称为第二斜视角或继发偏斜(secondary deviation)。根据Hering法则：两眼所接受的神经强度相等，效果相同。Sherrington法则：每一肌肉的收缩，总是伴有一致的、成一定比例的拮抗肌的松弛。麻痹性斜视者若用患眼注视，为维持患眼在原在位(第一眼位)，必须有过强的神经兴奋到达麻痹肌，而其拮抗肌则相应的过度的松弛。健眼麻痹肌的配偶肌也接受过强的兴奋，表现为功能过强，故第二斜视角比第一斜视角大。检查眼位偏斜时，应注意比较右眼注视和左眼注视时的斜视度是否相等。 (4)斜视度因注视方向而异：由于麻痹的眼外肌功能障碍，眼球向麻痹肌作用方向转动受限。眼球运动时，斜视度因注视方向而变化。当眼球向麻痹肌作用方向转动时，因该方向有运动障碍，故斜视度明显加大。向相反方向转动时，因肌肉功能正常而没有运动障碍，故斜视度明显减少甚至消失。因麻痹肌在眼球向各方向转动时所起的作用不同，故向不同方向注视时的斜视度也不同。向麻痹肌作用方向注视时斜视度最大。因此，检查麻痹性斜视患者的斜视度时，不仅需注意比较两眼分别注视的斜度，还要注意向不同方向注视时的斜度是否相等。如能借助三棱镜或同视机测定各注视方向的斜视角，即使在肌肉不全麻痹时，也可以发现此现象。 (5)续发共同性斜视：一条眼外肌麻痹后可引起同侧眼和对侧眼其他肌肉的功能失调和继发变化。这些继发的变化使情况变得复杂，难以确诊。以右眼外直肌麻痹为例。右外直肌麻痹后，其拮抗肌——右内直肌功能亢进；其配偶肌——左内直肌功能过强；其间接拮抗肌——左外直肌功能减弱。此时出现双眼内直肌功能亢进和双外直肌功能不足或丧失。经过一定时间后，麻痹肌的功能部分恢复，这4条肌肉的功能也逐渐协调，表现为双眼内转功能亢进和外转功能不足的内斜视，且具备共同性斜视的特征，称为续发性共同性内斜视，与原发性共同性内斜视不容易区别。由于续发的肌肉改变，一些病程较长的垂直肌麻痹，可造成的病变是一眼的上转肌麻痹，抑或是另一眼的下转肌麻痹的鉴别十分困难。例如左眼上斜肌麻痹表现为左眼上斜视和向右下转受限。接着可引起其拮抗肌——左下斜肌功能亢进，其配偶肌——右下直肌功能过强，其间接拮抗肌——右上直肌功能不足。此时表现为左眼上斜视，左眼下转和右眼上转功能均不足。要鉴别原发麻痹肌是左眼的上斜肌抑或右眼的上直肌，如果患者或家长不能详细介绍病情，是不容易确定的。 (6)代偿头位：代偿头位是利用代偿注视反射以代偿某一眼外肌功能的不足，使能在一定注视范围内不产生复视，保持双眼单视的异常姿势。一般来说，将面转向复像距离最大的方向，即麻痹肌作用的方向。代偿头位由3个部分组成。 ①面向左/右转：面向左/右转、眼向相反方向注视，以克服水平性复视。当水平肌麻痹时，面向麻痹肌作用方向转，眼向相反方向注视。 ②颏部上仰或内收：颏部上仰或内收，即头部上仰或下俯，可克服垂直性复视。上转肌麻痹时，颏部上仰，眼向下注视，下转肌麻痹时，颏部内收，眼向上注视。 ③头向左/右肩倾斜：头向左/右肩倾斜以克服旋转性复视(即物像倾斜)。大多数是向低位眼侧的颈肩倾斜。 麻痹性斜视的代偿头位，尤其是新鲜病例，常可作为诊断的依据。陈旧的麻痹性斜视，由于有续发的肌肉改变，代偿头位常不典型，甚至消失。先天性麻痹性斜视，尤其是先天性上斜肌麻痹的代偿头位可保持多年不变。重症者可引起眼性斜颈，并发生颈和颜面的肌肉和骨骼的改变。此时需注意与外斜的肌性斜颈鉴别。[收起]
麻痹性斜视有其独特的症状，无论在症状和体征方面均与共同性斜视不同。其特征可从自觉症状和他觉症状两方面阐述。 1.自觉症状 (1)复视与视混淆：除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外，复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状，常于发病后的当天发现。患者自觉视物有重影，遮盖一眼后重影即消失，是为复视。由于眼位偏斜，注视目标时，物像落于注视眼的黄斑区，同时也落于斜眼的黄斑区以外的视网膜上。这两个成像点不是一对视网膜对应点，所以两眼视网膜所接受的视刺激经视路传到视觉中枢时，不可能融合为一而感觉为2个物像。视混淆是两眼的黄斑区(对应点)所接受的物像不同，两像在视觉中枢互相重叠...[详细]
无特殊实验室检查。伴随颅脑疾病在必要时可以进行脑脊液检查。
非共同性斜视检查的目的有：发现受累肌肉，明确诊断；探讨病变性质和原因；根据检查进行分析，选择和制定恰当的治疗方案。 比较明显的眼外肌麻痹，诊断并不困难，但对于某些麻痹轻微或病程较久已形成继发性改变的病例，则往往需要进行多种检查或重复多次的检查，才能做出诊断。因此，多年来设计了许多检查方法。近年来，随着科技的进步和微机的应用，使检查手段日益增多，日臻完善，给临床诊断提供了更多的科学依据。由于检查方法较多而较复杂，在检查时应注意：对不同类型的眼外肌麻痹，应选用适宜的检查方法；检查要仔细、认真，而且应注意重复检查，使几次检查结果有可比性；对每项检查结果应仔细分析是否有意义或合理；如患者为儿童，则要根据合作程度，选用适宜的检查方法。 非共同性斜视的检查，概括起来有二大类，即眼外肌的定性检查与定量检查。除此之外还应作视力、眼睑运动、眼底及神经科方面的辅助检查。 1.一般检查 (1)视力及屈光检查：有些先天性或生后早期的麻痹性斜视可合并不同程度的弱视，手术矫正眼位后应作必要的弱视治疗。此外，对于合并屈光不正的患者，术前即应矫正屈光不正。 (2)眼睑运动的检查：动眼神经麻痹可合并上睑下垂，Marcus-Gunn综合征的下颌侧动伴眼睑下垂，周期性动眼神经麻痹表现周期性的睑裂变小与开大，内分泌性眼外肌麻痹的睑裂开大与上睑迟落，Duane综合征的眼球后退、睑裂变小等等。 (3)神经科辅助检查：是查明非共同性斜视病因的必要方法，尤其对后天性麻痹。如患者表现有同向运动和异向运动障碍时，应请神经科医生协助检查。 2.眼位检查 观察眼位是对各种类型斜视最有用的初步检查。对于非共同性斜视从理论来讲，任何眼外肌的功能不足都应表现出一定程度的眼位偏斜，其方向是向受累肌肉作用方向的对侧偏斜。但如果麻痹程度轻微，眼位被融合反射所控制时，则可仅表现为隐斜，外观并无显斜表现。如发现有斜位，应注意如下5点： (1)偏斜方向是内斜、外斜或垂直斜。 (2)第一斜视角与第二斜视角是否相等。 (3)何眼为注视眼，何眼为偏斜眼，有时斜眼不一定是麻痹眼，特别是不全麻痹者，如麻痹眼原为主导眼，往往表现为非麻痹眼偏斜，因为这样不但可以仍以主导眼作注视眼，而且可以使复像之间的距离变的更大，从而容易抑制周边物像，消除复视的困扰，即所谓目的性斜视(purposive strabismus)，应进一步检查和分析，以免造成诊断错误。 (4)详细记录检查结果，如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等。 (5)如为水平合并垂直斜位时，是水平斜度大于垂直斜度，还是垂直大于水平斜度。检查眼位最简单、最实用的方法是角膜映光法，又称Hirschberg试验，可对斜视度做出大致估计。 3.眼球运动检查 眼球运动受限是非共同性斜视的主要体征之一，也是与共同性斜视的主要鉴别之点。对于重度麻痹所造成的眼球运动受限不难认出，但在轻度麻痹病例，第一眼位可能不表现眼位偏斜或仅有轻微偏斜，如只靠肉眼或仅观察单眼运动，往往不能发现异常，必须注意检查双眼共同运动时的受限情况。因为，当眼球向麻痹肌作用方向转动时，配偶肌将表现出过强的运动。所以眼球运动检查应包括单眼运动检查和双眼运动检查。 (1)单眼运动检查：眼球运动是沿着3个固定轴(水平轴X轴、垂直轴Z轴和前后轴Y轴)进行的。沿X轴作水平转动，沿Z轴作上下转动，沿Y轴作内外旋转运动，前二者为随意运动，后者为不随意运动。正常眼球运动的范围是：外转最大限度为角膜外缘达到外眦角，内转最大限度为瞳孔内缘达上、下泪点连线，上转最大限度为角膜下缘与内、外眦连线在同一水平线，下转最大限度为角膜上缘与内、外眦连线在同一水平线。旋转运动时，角膜垂直子午线的上端偏向鼻侧为内旋，偏向颞侧为外旋。检查时，可用手指引导患者的两眼自第一眼位向左、右、上、下、颞上、颞下、鼻上和鼻下方运动，检查眼球运动是否达到上述位置，有无震颤样运动等。 (2)两眼共同运动检查：正常人的两眼在任何时间、向任何方向注视都是协调一致的，也是同时而且等量、等速的共同运动。两眼共同运动检查主要是观察各诊断眼位时的两眼运动协调情况。所谓诊断眼位是指两眼的6对配偶肌的同向运动所转向的眼位，即： 向右 右外直肌 左内直肌 向左 左外直肌 右内直肌 向右上 右上直肌 左下斜肌 向右下 右下直肌 左上斜肌 向左上 左上直肌 右下斜肌 向左下 左下直肌 右上斜肌 在进行同向运动检查时，观察上述6个方向转动有无一眼落后或过度，何眼出现偏斜，斜度是否一致等。有时继发的配偶肌功能过强，可以表现的非常突出，而原来的麻痹肌的功能不足常被掩盖。例如右眼上直肌不全麻痹，患者为使复像间距加大常用麻痹眼作注视眼，而表现出左眼下斜肌功能明显过强，究竟是右上直肌麻痹还是左眼上斜肌麻痹，单从诊断眼位上很难区分，须进一步鉴别，常用的鉴别方法有遮盖共同试验和Bielschowsky歪头试验等。 诊断眼位的检查，对诊断共同性斜视及非共同性斜视都有非常重要的意义。当诊断A-V征时，还应注意第一眼位的斜视角与向正上方转、正下转时的斜视角。 4.代偿头位的检查 代偿头位虽然是非共同性斜视的体征之一，但不是所有的非共同性斜视都有代偿头位，这是因为时间较久的眼外肌麻痹继发共同性以后，原来的代偿头位姿势可以发生改变；某些先天性或陈旧性眼外肌麻痹可以形成单眼抑制或弱视，使代偿头位消失。 代偿头位测定仪是依据头部按照X、Y、Z 3个轴偏转的原理而设计的。主要由两个刻度盘、两个长臂、1个次长臂及两个短臂构成，盘与臂之间以螺丝固定，当旋松螺丝时臂可以转动和滑动，两个长臂均为60cm，次长臂为40cm，均在中点处作直角弯曲。两个短臂各长15cm，末端亦作直角弯曲，以便测量时容易对准眉间和下颏的前正中点(图1)。
5.遮盖共同试验 又称遮盖协同运动试验(screen commitance test)，是根据Hering法则即等量的神经冲动同时到达配偶肌而设计的一种定性检查法，用以区别两眼分别注视时斜视度的变化及两眼运动功能是否协调，也可确定原发和继发偏斜。方法是用遮盖板分别盖一眼的视线，令患者以另一眼向各诊断眼位注视，此时患者仅用一眼注视视标，检查者可同时观察两眼的相对位置。遮盖板可分别放在左颞或右颞侧处，观察右眼或左眼的运动，也可放在患者的两眼中间，或放在患者两颊处，观察左、右眼向左下、右下运动时的协调情况。 6.复像检查与分析 复视(diplopia)是病人最早的主诉症状，也是引发病人就诊的主要原因。而复视形成的原因，大部分是由眼外肌麻痹所造成的，也可见于小儿共同性斜视的早期，由于患儿年龄较小，不能主诉，适应性又强，很快就产生了抑制、视网膜异常对应及弱视，克服了这种知觉上的紊乱，最终复视消失。某些成年人的急性共同性斜视，突然开始斜视和复视，但眼球运动良好，各方向的复像间距相等。因此，对主诉有复视的病人，应作全面的检查[收起]
非共同性斜视检查的目的有：发现受累肌肉，明确诊断；探讨病变性质和原因；根据检查进行分析，选择和制定恰当的治疗方案。 比较明显的眼外肌麻痹，诊断并不困难，但对于某些麻痹轻微或病程较久已形成继发性改变的病例，则往往需要进行多种检查或重复多次的检查，才能做出诊断。因此，多年来设计了许多检查方法。近年来，随着科技的进步和微机的应用，使检查手段日益增多，日臻完善，给临床诊断提供了更多的科学依据。由于检查方法较多而较复杂，在检查时应注意：对不同类型的眼外肌麻痹，应选用适宜的检查方法；检查要仔细、认真，而且应注意重复检查，使几次检查结果有可比性；对每项检查结果应仔细分析是否有意义或合理；如患者为儿...[详细]
根据患者的发病情况，临床表现和眼科检查，容易确定麻痹性斜视的诊断。
1.非手术治疗 主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹，经上述非手术治疗无效，患者又不适于手术治疗，可考虑配戴三棱镜，以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视，对小于10?的病例，用三棱镜矫正可获得好的效果，但对大于10?的偏斜，能否长期戴压贴三棱镜，尚不能肯定。 对早期的、较重的眼外肌麻痹患者，采取代偿头位仍不能消除复视，并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者，可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外)，目前则多主张遮盖健眼，这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能，便于麻痹肌运动功能的恢复；二是可以延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩。关于防止痉挛，有些学者建议：①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精，或肉毒杆菌毒素A；②在外直肌麻痹时，在健眼前加用底向外的三棱镜，使痉挛的内直肌松弛；③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正。 2.手术治疗 主要用于先天性麻痹性斜视、陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例，但应注意手术时机和手术原则。 (1)手术时机：对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术：①诊断已确定；②已除外中枢神经系统疾患；③病情已稳定。尤其是年龄较小的先天性麻痹者，应早期手术矫正，有助于双眼视觉的建立或恢复。 对于新近发生的眼外肌麻痹，经非手术疗法治疗无效，病情稳定4～6个月后才可考虑手术矫正。在等待手术期间，应注意随访观察，了解眼球运动、复视程度和实用注视野(12°～15°)的变化，遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等。 (2)手术原则：麻痹性斜视手术矫正的总原则是：①加强麻痹肌，主要适用于不全麻痹者；②减弱对抗肌，用于有对抗肌痉挛的病例；③减弱配偶肌，主要适用于有配偶肌功能过强的情况；④加强间接对抗肌。上述手术矫正方法，应根据病人的具体情况选择应用，可选择其中1项或几项。 不同类型眼外肌麻痹的手术原则为：①垂直肌麻痹时，如继发改变明显，以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主；②下斜肌麻痹时，可减弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)缩短健眼下直肌；③上斜肌麻痹时，先减弱同侧下斜肌，术后如仍有上斜视，可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌；④双上转或双下转肌麻痹时，做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好；⑤水平直肌麻痹时，手术方法与一般水平共同性斜视相同，应先减弱直接对抗肌，再加强麻痹肌；⑥完全性直肌麻痹时，单纯减弱直接拮抗肌无效者，可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术。 2.手术时注意事项 由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能，手术不能以外观矫正眼位为满足，因此术前检查务求细致准确。要明确手术量的最高与最低限度，远近距离的差异，争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内。手术时应注意下列情况： (1)保证正前方与正下方注视野的双眼单视：因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野。在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好，若不能顾全，则不必勉强。如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位，并能保持双眼单视，可不进行手术。如果矫正效果大致相同，减弱手术应首先考虑上转肌，加强手术应首先考虑下转肌。 (2)照顾眼外肌平衡：对于眼外肌麻痹手术矫正时，尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限，以免影响两眼共同运动时的协调。 (3)分次手术：无论先天性或后天麻痹性斜视，除水平肌不全麻痹外，多数学者主张分次手术。原则上每次手术以1条肌肉为宜，最多不超过2条。每次术后应观察一段时间(一般为6～8周)后重新检查眼位情况，根据眼位情况再决定下次手术如何做法。因为，不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌，根据Hering法则，支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程，残余的斜视度数有可能变小或消失，这种现象在临床随访观察中时常见到。因此不能操之过急，想用1次手术解决全部问题，是不符合客观实际的。 (4)避免过度矫正：轻度的矫正不足，患者常能很好适应。如果眼位过度矫正，复像倒置，将会引起明显的干扰，患者往往很难耐受。对于水平肌麻痹，比较容易矫正，但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位。尤其是下转肌减弱时切忌过矫。[收起]
1.非手术治疗 主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹，经上述非手术治疗无效，患者又不适于手术治疗，可考虑配戴三棱镜，以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视，对小于10?的病例，用三棱镜矫正可获得好的效果，但对大于10?的偏斜，能否长期戴压贴三棱镜，尚不能肯定。 对早期的、较重的眼外肌麻痹患者，采取代偿头位仍不能消除复视，并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者，可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外)，目前则多主张遮盖健眼，这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能，便于麻痹肌运动功能的恢复；二是可以延缓或避免直接对抗肌...[详细]
