概述
急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病,原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血,导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;原始细胞也可侵及髓外组织,如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、或淋巴结等,引起相应病变。 ALL最常见于儿童,但可以发生在任何年龄。通过形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学方法可将ALL分为许多亚型,依据不同亚型的生物学特性制定相应的治疗措施,可以取得最佳疗效。目前,80%儿童和35%成人能够获得长期无病生存,并且可能治愈。
病因
白血病细胞的发生和发展起源于不同造血祖细胞或干细胞的恶性变,特定的ALL亚型可能具有特定阶段的标志。病因及发病机制尚未完全明了,但与下列危险因素有关: 1.遗传及家族因素 许多事实证明遗传因素是白血病发病的危险因素之一,5%ALL病例与遗传因素有关,一些具有遗传倾向综合征的病人白血病发病率增高,Down综合征儿童发生白血病的危险高于正常人群10~30倍,并且更容易有B细胞前体ALL;范可尼(Fanconi)贫血的病人白血病发生率也增高。 同一家庭中发生2个或3个白血病的病例比较少见,提示遗传因素在ALL发病中可能只起很小的作用。但当一个孪生兄弟发生白血病时,另一个1年内有...[详细]
发病机制
白血病发生通常有两种机制,一种依赖于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活,由此产生的蛋白产物影响细胞功能;另一个机制是一种或多种抑癌基因的失活,如p53和INK4a,编码p16和p19ARF。p53作为一种抑癌基因,使DNA受损后无法修复的细胞走向凋亡。MDM-2原癌基因是p63基因的拮抗剂,其过度表达能够阻止野生型p53的功能,在白血病中已发现有这两种基因的异常。p16和p19ARF负性调节细胞周期,减少进入S期细胞的比例。因此,不能阻止白血病细胞增殖或是能阻止其程序化死亡,则失去肿瘤抑制功能。p15和p16同源性缺失在20%~30%的B细胞前体ALL以及60%~80%的 T-ALL...[详细]
临床表现
成人ALL大多为急性起病,以发热、出血、进行性贫血及骨关节疼痛等为首发症状,也有一部分患者起病较缓慢。ALL患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。 1.发热 发热是白血病最常见的症状之一。据统计66%白血病患者的发热与感染有关,尤其是那些体温在39~41℃的患者。由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积,正常的造血功能受到抑制,患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏,加上自身免疫功能减退,极易出现各种感染,感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。有的患者未见局部症状,就已可能发生败血症。常见的感染病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。化疗、泼尼松(强的松)以及广谱抗生素药物的...[详细]
并发症
1.发热 发热是急性白血病的最常见的并发症,约半数以上患者以发热起病,当体温>38.5℃时常常是由感染引起的,其热型不一且热度不等。发热的主要原因是细菌或病毒感染;极少数患者还可发生局灶性或多部位坏死,引起高热或骨骼疼痛。 2.出血 急性白血病的整个病程中,几乎所有的患者都会有不同程度的出血,40%~70%患者起病时就有出血。有研究报道,成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率无明显差异,只有当血小板<5×109/L时,才可能发生致命性出血。严重的感染尤其是革兰氏阴性杆菌感染易诱发DIC。 3.白血病髓外并发症 由于白血病细胞可以侵犯各种组织器...[详细]
实验室检查
急性淋巴细胞白血病可以通过外周血和骨髓细胞学检查进行诊断。但为了把患者分为不同的亚型还须进行细胞化学染色、酶标记、免疫标记、细胞遗传学和分子生物学分析。 1.外周血 绝大部分患者在诊断时有贫血,近1/3患者血红蛋白低于80g/L,为正细胞正色素性贫血;同时患者可伴有血小板减少,其中30%患者血小板低于25×109/L;白细胞总数减少者约占27%,正常或轻度增加约占60%,有16%的患者在就诊时白细胞总数>100×109/L。 外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主,可占10%~90%,粒细胞和单核细胞减少,但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞,而骨...[详细]
其他辅助检查
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诊断
根据临床表现、外周血象、骨髓形态学检查以及细胞化学免疫学、细胞遗传学及分子生物学、急性淋巴细胞白血病即可诊断。ALL的形态学分型诊断标准如下: 1.国内诊断标准 1980年9月在江苏苏州市召开的全国白血病分类分型经验交流讨论会,对急性淋巴细胞白血病(ALL)的分型标准提出如下建议: 第一型(L1):原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径<12μm)为主,核圆形,偶有凹陷与折叠。染色质较粗,结构较一致,核仁少而小,不清楚,胞质少,轻或中度嗜碱。过氧化物酶或苏丹黑染色阳性的原始细胞一般不超过3%。 第二型(L2):原始和幼稚细胞以大细胞(直径可大于正常小淋巴细胞2倍以上,...[详细]
治疗
ALL与AML治疗原则相同,也分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段,同时更强调CNS-L的防治。ALL是一种具有多种亚型的异质性疾病,应根据不同亚型给予不同治疗。通常,儿童ALL病人被分为低危、标危和高危组,成人病人具有或标危或高危特征,惟一的例外是B-ALL,需要特殊治疗方案。许多医学中心认为婴儿ALL是特殊亚型,与儿童治疗不同。 1.诱导缓解 与AML一样,ALL患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解(CR),恢复正常造血。“分子学”或“免疫学”缓解的概念(白血病细胞少于1/万)正在替代传统的仅仅依靠原始细胞形态学标准的缓解概念。长春新碱(VCR)、糖皮质激素,门冬酰胺酶(左旋门冬酰胺...[详细]
预后
急性白血病是一组异质性疾病,其转归除受治疗影响外,患者和恶性细胞的不同生物学特征(大多数已知特征可通过初诊时的临床及实验室检查被发现)是决定不同疗效的重要因素。因此,分析初诊患者的临床和实验指标可用以估计预后(缓解率、缓解期和生存期等),和制订更具针对性的不同治疗方案,以提高疗效。与ALL相关的预后因素很多,各个作者限于观察病例数的多少、观察时间的长短不一,病例采集的非随机性,统计学处理方法不一致,以及使用的治疗方案、治疗强度不统一等,提出的预后因素不全相符。目前确立和较为公认的预后因素有以下各项。 1.年龄 是主要预后因素之一。发病时年龄为1~10岁预后最好,<1岁的婴儿生存最差...[详细]
预防
1.减少或者避免有害物质,如电离辐射、化学物质的接触。 2.对于某些获得性疾病可能转化为ALL应早期给予积极治疗。