原发性巨球蛋白血症

• 科室： 血液科 
• 别名： Waldenstrom巨球蛋白血症 华氏巨球蛋白血症 巨球蛋白血症
• 症状： 出血倾向 淋巴结肿大
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 多发于50岁以上，男性约占2/3。
• 相关疾病： 免疫机制疾病 

原发性巨球蛋白血症(primary macroglatulinemia,PM), 是指血中IgM含量显著升高(＞10.0g/L)。巨球蛋白即免疫球蛋白M(IgM)，人体IgM正常含量是0.6～2.0g/L。因其分子量巨大(950000)，故又称巨球蛋白。巨球蛋白是人体免疫抗体之一，具有溶菌、血型抗体、细胞膜抗原识别受体、激活补体等生物功能。巨球蛋白血症有原发和继发之分。原发性巨球蛋白血症又称Waldenstrǒm巨球蛋白血症，属恶性浆细胞病范畴，其IgM为单克隆性；继发性巨球蛋白血症多继发于慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病等，其IgM多为多克隆性。原发性与继发性巨球蛋白血症在临床表现、治疗原则、预后诸方面均有区别，故应鉴别。[收起] 原发性巨球蛋白血症(primary macroglatulinemia,PM), 是指血中IgM含量显著升高(＞10.0g/L)。巨球蛋白即免疫球蛋白M(IgM)，人体IgM正常含量是0.6～2.0g/L。因其分子量巨大(950000)，故又称巨球蛋白。巨球蛋白是人体免疫抗体之一，具有溶菌、血型抗体、细胞膜抗原识别受体、激活补体等生物功能。巨球蛋白血症有原发和继发之分。原发性巨球蛋白血症又称Waldenstrǒm巨球蛋白血症，属恶性浆细胞病范畴，其IgM为单克隆性；继发性巨球蛋白血症多继发于慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病等，其IgM多为多克隆性。原发性与继发性巨球蛋白血症在临床...[详细]

尚不明确，可能与遗传、慢性感染及一些肿瘤疾病有关。

细胞遗传学研究，89%患者有克隆性改变。但异常表现多端或较复杂。涉及到染色体2、4及5的变化，或单体16、18、19、20、21及22。另外有三体12，被认为是原发性的巨球蛋白血症的核型变化。
免疫学研究，用免疫荧光分析骨髓与外周血标本的活细胞与固定细胞，证实存在大量的表面有单株IgM的淋巴样细胞并呈现显著的多形性。在骨髓标本中，荧光点的数量、大小及亮度在各个细胞之间变化多端，与慢淋不同。外周血淋巴细胞不增多，但很多淋巴细胞有SIgM，也有SIgD。单克隆抗体研究表明，这种单克隆的恶性细胞的组成包含有各个不同发育阶段的B细胞。细胞标志从淋系祖细胞、pro-B细胞(CD19)、pre-B细胞(SIg-)与B细胞(SIg＋，如CD24)、成熟B细胞(CD20)，甚至浆细胞(PCA-1)抗原，都能在单克隆B细胞上表达。存在各种不同的CD45亚型，从较少分化的CD45RA到CD45RO(后期B细胞)，此外还有CD5、CD10抗原，以及黏附细胞及黏附细胞相关的分子如CD116及CD9，与骨髓瘤不同，血液中存在大量异质性的肿瘤细胞群。流式细胞分析的研究表明，一些形态上似乎是正常的B细胞，可表达单克隆蛋白。随着疾病进展，形态上可见的异常细胞逐渐增多。单克隆B细胞群的多少往往与病程相关。另外CD4减少，CD4/CD8比率降低或倒置。[收起] 细胞遗传学研究，89%患者有克隆性改变。但异常表现多端或较复杂。涉及到染色体2、4及5的变化，或单体16、18、19、20、21及22。另外有三体12，被认为是原发性的巨球蛋白血症的核型变化。
免疫学研究，用免疫荧光分析骨髓与外周血标本的活细胞与固定细胞，证实存在大量的表面有单株IgM的淋巴样细胞并呈现显著的多形性。在骨髓标本中，荧光点的数量、大小及亮度在各个细胞之间变化多端，与慢淋不同。外周血淋巴细胞不增多，但很多淋巴细胞有SIgM，也有SIgD。单克隆抗体研究表明，这种单克隆的恶性细胞的组成包含有各个不同发育阶段的B细胞。细胞标志从淋系祖细胞、pro-B细胞(CD19)、pre-...[详细]

病程进展缓慢，早期可数年无临床症状，而后逐渐出现贫血、淋巴结和肝脾肿大、高黏滞血综合征。血中单克隆IgM大量增加使血液黏滞性显著升高而导致高黏滞血综合征，表现为头晕、头痛、视力障碍、周围神经和(或)中枢神经损害、出血倾向，严重者可出现充血性心力衰竭、昏迷。雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者。溶骨病变仅见于个别患者。

最常见的并发症为感染发热、多为肺部感染、贫血严重时引起贫血性心脏病、肾功能不全，肾病综合征、神经系统病变、肝脾肿大等。

1.外周血 呈贫血、也可有白细胞及血小板减少。外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞。红细胞常呈缗钱状排列。
2.血沉 明显增快。
3.骨髓象 显示浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生，常伴有淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱性细胞增多。
4.血清蛋白电泳 显示γ区出现M成分。应用免疫电泳可进一步鉴定此M成分为单克隆IgM。免疫球蛋白定量法可测定单克隆IgM含量。

1.根据病情、临床表现、症状、体征选择做CT、MRI、胸片、B超、心电图等检查。
2.病理检查 骨髓病理可见淋巴样细胞浸润，呈弥散型或结节型。淋巴结病理显示多型性细胞浸润。淋巴结与周围脂肪中可见不典型淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及淋巴浆细胞等。这些细胞浆内有PAS阳性物质存在。

1.诊断标准
(1)老年患者有贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征表现。
(2)血清中单克隆IgM＞10g/L。
(3)骨髓、肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。
血清中单克隆IgM＞10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。
2.诊断评析
(1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一。对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。
(2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成、分泌的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM。本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽呈慢性过程，但却具有持续进展性特征，故其IgM不仅具有单克隆性特点，而且呈现不断增加趋势，同时正常免疫球蛋白(多克隆性IgM、IgG、IgA等)的合成与分泌受到抑制，呈下降趋势。
(3)本病的原发部位在骨髓：淋巴样浆细胞即病变浆细胞，因此在骨髓中发现淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据之一。
(4)本病的病程进展快慢、严重程度在不同患者中有很大不同：临床表现在不同患者中也表现不一。因此，贫血、出血倾向、高黏滞血综合征、淀粉样变性、雷诺现象、肝脾淋巴结肿大、溶骨性病变在不同患者中可有可无，在不同病期中可轻可重，故不能作为诊断本病的依据，只可作为判断病情轻重、病期早晚的根据。[收起] 1.诊断标准
(1)老年患者有贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征表现。
(2)血清中单克隆IgM＞10g/L。
(3)骨髓、肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。
血清中单克隆IgM＞10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。
2.诊断评析
(1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一。对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。
(2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成、分泌的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM。本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽...[详细]

当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗。
进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周，病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其他烷化剂如苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、卡莫司汀也对本病有效。联合化疗如长春新碱、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥(美法仑)和泼尼松可用于疾病进展期。对烷化剂耐药的患者，可采用多柔比星或依托泊苷治疗。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。近年来应用氟达拉滨(nudarabin)20～30mg/m2，静脉注射，第1～5天或克拉屈滨(cladribine)0.1mg/kg，静脉注射，第1～7天，治疗本病获得的疗效优于苯丁酸氮芥。对苯丁酸氮芥耐药病例应用氟达拉滨或克拉屈滨仍可能奏效。
当发生严重高黏滞综合征而引起视力障碍、严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法。一般至少放血浆500ml，必要时可重复放血。有条件者应采用血细胞分离机进行血浆置换，可迅速去除部分患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情。
疗效标准：完全缓解标准(CR)是血清M蛋白消失、IgM定量正常、血象及骨髓象正常及体格检查无异常发现，血浆黏滞度降至正常。部分缓解标准(PR)是IgM减少50%以上，淋巴结缩小50%以上，血浆黏滞度降低50%以上。达不到上述标准者称为未缓解。[收起] 当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗。
进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周，病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其他烷化剂如苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、卡莫司汀也对本病有效。联合化疗如长春新碱、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥(美法仑)和泼尼松可用于疾病进展期。对烷化剂耐药的患者，可采用多柔比星或依托泊苷治疗。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。近年来应用氟达拉滨(nudarabin)2...[详细]

本病系慢性进展性疾患，患者的病程长短不一，中数生存期约为5年，部分患者可生存10年以上。骨髓造血功能衰竭、感染、栓塞、心功能衰竭是常见的死亡原因。

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