概述
胃食管反流性疾病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及(或)食管炎症的一种疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶,尚可有十二指肠液、胆酸、胰液等,前者临床上多见,后者主要见于胃大部切除术后、胃肠吻合术后、食管肠吻合术后。GERD患者可仅有临床症状而无食管炎症表现,有食管炎症者其临床症状不一定与炎症程度呈平行关系。有生理性与病理性之分,病理性胃食管反流,轻者引起不适、呕吐,重者则可致食管炎及肺部吸入综合征,甚至窒息死亡。
病因
造成食管损害有很多因素,可概括为(图2)。 1.食管裂孔疝 在过去40余年,关于食管裂孔疝在胃食管反流的病理发生和病理生理学方面所起的作用是一个研究的热门话题。有代表性的研究结论如(表1)。 食管裂孔疝增加胃食管反流的危险可能与以下几个因素有关:①降低酸清除能力;②存留的胃十二指肠反流物逆流入食管;③损害膈脚对食管胃连接部的括约肌样作用。流行病学调查表明,在中等度和重度GERD病人中,食管裂孔疝的发病更多,50%~60%的食管裂孔疝病人有内镜所见的食管炎,>90%的内镜所见食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES压力,以及两者的关系是胃食管连接部关闭能力...[详细]
临床表现
烧心常称为姿势性烧心,或返流性烧心。由于屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿紧身外衣和围腰,头低位仰卧等姿势均可诱发和加重烧心。还可由于进食过量、或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质而诱发。中心型裂孔疝病人,具有以上典型烧心表现。偏心型裂孔疝病人仅表现胸骨后不适感或饭后胃胀气、打嗝、嗳气等。个别病人伴有舌、唇、颊黏膜的灼热感或口腔溃疡。儿童常无烧心,主要表现呕吐、返流、消瘦等严重症状。 主要症状除烧心外,还有胸骨后或心窝部疼痛,重者为剧烈的刺疼,放射到后背、胸部、甚至耳后,酷似心绞痛或胸膜炎。如果返流性食管炎病人出现持续性胸骨后疼,甚至放射到颈部提示有穿透性边界溃疡或同时伴...[详细]
并发症
1.食管狭窄 Patterson(1983)统计约80%的食管狭窄是由消化性疾病而来。食管狭窄是GERD后期的严重并发症,约10%的接受药物治疗的病人发生食管狭窄(Marks,1996)。另有统计反流性食管炎病人7.0%~22.7%可发生食管狭窄。 GERD的此种并发症在60~80岁最多。食管狭窄除多见于反复酸暴露所致之食管损伤外,更多见于有十二指肠胃反流者。多数病人有LES功能缺陷,且同时有食管裂孔疝。GERD的严重程度与狭窄的形成略相关。文献报告,GERD病人中高加索人和男性更易发生食管狭窄。应用非类固醇性消炎药常易形成食管狭窄(el-Serag,1997)。我国GERD所致之...[详细]
实验室检查
1.食管黏膜活检 食管黏膜活检和细胞学检查对评价GERD病人的价值有限,除非对Barrett食管和疑有癌变时。镜下表现疑为Barrett食管,则应系统地进行检查以除外分化不良和癌。病人还应采用内镜随诊,每1、2年1次,这是目前对Barrett食管的常规处理方法。 2.病理学检查 Ismail-Beigi等(1970)用吸取活检的方法研究了4组人群,他们建立了GERD的组织病理学诊断标准:①鳞状上皮的基底细胞层厚度增加,正常占上皮厚度的10%(从5%~14%),如超过15%,表明存在反流性炎症;②固有膜乳头延伸,正常情况下乳头不到上皮厚度的66%,超过此限为异常(图11)。后来Ko...[详细]
其他辅助检查
1.X线钡餐造影 食管钡餐造影一般地说不易显示食管黏膜的异常,或仅能显示较重的炎性改变,如黏膜皱襞增厚、糜烂、食管溃疡等,轻度食管炎症则不敏感 食管钡餐造影对合并的食管裂孔疝和食管狭窄有诊断意义。食管狭窄的影像特征:A.狭窄的食管管腔;B.狭窄部缺乏扩张能力,用平滑肌松弛药物亦不能使之扩张;狭窄部呈对称的管腔变细,其上管腔中等度扩大。狭窄以下可见滑动型食管裂孔疝。狭窄如不对称和狭窄内黏膜明显不规则,表明有癌的可能(图12)。 2.内镜检查 内镜检查是观察食管内膜损伤、确立糜烂性食管炎和Barrett食管诊断最好的方法,对可疑GERD的病人内镜检查成为首选方法。病人有...[详细]
诊断
胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等为主要临床表现。对胸痛病人,在除外疼痛来自心脏、肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素外,可通过解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流病。 反流性食管炎的诊断主要通过食管测压及食管PH监测确诊。
治疗
早期返流性食管炎的内科治疗是采用综合性措施,治疗时间至少6周。其目的是使食管黏膜长期不受刺激,消除或中和酸性分泌物,终止从表面黏膜传向基底细胞的信息,达到乳头退缩,表面上皮恢复正常,食管对酸的易感性降低,病人不再感到烧心。返流一旦防止,酸滴入试验就恢复正常。具体措施如下: 1.抬高床头,这是简便而有效的方法,一般将床头抬高10~20cm。 2.注意进食的方法和选用的食品,不要选用降低LES压力的食品,包括高脂的饮食、巧克力、咖啡、可口可乐、烟酒、辛辣食品及酸性饮料。注意晚餐和入睡的间距拉长。每餐后病人处于直立位或餐后散步,借重力促进食物排空。 3.避免应用降低LE...[详细]
预后
手术后疗效好,控制呕吐或反流疗效达95%,死亡率一般仅0.6%,术后疗效判断标准:①全部症状与并发症完全、永久性解除;②能够打嗝、排出胃内多余气体;③必要时还能呕吐;④食管动力学研究和24h食管pH值监测结果正常,或接近正常值范围。主要合并症有复发,折叠部回纳到胸腔,食管胃连接部狭窄及胀气综合征(gasbloat syndrome)等。后者发生原因可能与手术中损伤迷走神经分支有关。有人提出在行Nissen手术时加做幽门成形术,以改善因胀气综合征而致的胃扩张。Spitz报道Nis-sen术后有10%病例有肠粘连并发症发生,应引起重视。韩茂堂等(1987)报道有明显食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生...[详细]
预防
改变生活方式其目的在于减少酸的反流和减少反流物与食管黏膜的接触时间。 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重。 2.少吃多餐,睡前4 h内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势,包括穿紧身衣及束紧腰带,有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒,少食巧克力和咖啡等,因抽烟减少唾液的生成,也与烧心有关;饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力,延缓胃的排空,食管清酸能力下降。