概述
溶血尿毒综合征(Hemolytic uremic syndrome,HUS)主要临床表现微血管病性溶血性贫血,急性肾功能不全和血小板减少,病理上主要特征为血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies, TMA)。HUS 首先由Gasser于 1955 年报道,典型的 HUS主要见于婴儿和儿童,肾功能损害突出。
病因
HUS病因至今不明,细菌、病毒和立克体感染后均可发生。目前已知多种因素与HUS的发生有关(表1)。 1.遗传因素 HUS通过常染色体隐性或常染色体显性遗传方式遗传,常染色体隐性遗传在同一家族的兄弟姐妹间发病间期可达1年以上,儿童受累机会高于新生儿及成人,预后较差,死亡率接近65%。大多数常染色体显性遗传HUS患者为成人发病,可反复发作,预后较差。 2.感染 (1)细菌:分泌Shiga毒素的大肠埃希杆菌感染,导致Shiga毒素相关性HUS(Shiga toxin as-sociated HUS,Stx HUS)占75%,是最常见的类型。分泌Stx的大肠埃希杆菌...[详细]
发病机制
1.血管内皮损伤致肾内微血管性溶血及血管内凝血?血管内皮损伤是所有HUS发病机制的中心环节,也是始动环节。内皮细胞损伤可通过炎症和非炎症两条途径,STEC来源的脂多糖(LPS)可激活白细胞,激活中性粒细胞释放TNFα、IL-1、内弹力酶及氧自由基,刺激细胞因子TNFα、IL-1的合成,LPS和细胞因子具有协同作用,可损伤内皮细胞。TNFα或LPS均可刺激接触Stx的内皮细胞凋亡,引起血管内皮细胞损伤。各种原因所致肾脏毛细血管内皮细胞的损伤,引起纤维蛋白沉积。内皮细胞损伤表现为细胞肿胀、脱落。内皮细胞损伤后,基底膜暴露,激活血小板和导致局部血管内血栓形成。一方面因为红细胞及血小板受到机械性损伤,...[详细]
临床表现
HUS在任何年龄均可罹病,但主要发生在幼儿及儿童。性别无明显差异,但成人以女性为多。可能与妊娠易发生HUS有关。农村较城市多见。通常呈散发性,一年四季均有发病,但以晚春及初夏为高峰。病情轻重不一,且有不同的变异性。 1.前驱症状 典型者有前驱症状。以胃肠症状为主要表现,如食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛,伴中等度发热。少数有严重血便。1/3小儿有上呼吸道感染症状。此期一般1~7天,然后经过1~5天无症状期进入急性期。 2.急性期表现 急性期典型所见是溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭。 (1)溶血性贫血:溶血性贫血表现为短期内血色素明显减少,贫血的程度与急性肾衰...[详细]
并发症
HUS的肾外损害广泛,有的威胁生命,但随着治疗手段的改进,病死率已降至10%以下,存活者中有持久和严重的肾外后遗症者仅约5%。 1.消化系统病 除前边述及的肠道表现外还可有:①胰腺疾患:胰腺的病理损害也是由血栓性微血管病(TMA)引起。可导致胰腺内、外分泌不足,但有胰腺炎临床表现者并不多,而4%~15%患者可表现出暂时性或永久性糖尿病。②肝脏疾患:可见肝大和转氨酶增高,偶尔发生胆汁淤积性黄疸。未见慢性肝损害与肝功衰竭之报道。肝活检可见小血栓,未发现有肝坏死。③胆囊疾患;可发生胆石症,与快速溶血形成胆红素钙盐结石可能有关。 2.中枢神经系统损害 表现多样,有易激惹、嗜睡、...[详细]
实验室检查
1.严重的溶血性贫血 在数天~数周内可发生反复的溶血,网织红细胞增加,髓母红细胞增加。亲血色蛋白减少。 2.Coombs试验 多为阴性,红细胞酶活性正常。 3.末梢血涂片 可见到怪异形状红细胞、盔形细胞和破碎的红细胞。 4.血小板减少 常见,持续数天至数周。 5.其他 (1)凝血酶原时间:部分患者凝血活酶时间正常或轻度缩短,Ⅴ、Ⅷ因子正常或稍增加;纤维蛋白裂解产物增加,ATⅢ可减少。 (2)血清C3、C4和CH50可下降:C3可沉积在某些病人的肾小球内;血清IgG浓度开始下降,而IgA和IgM增加;在肾小球系膜区常检出IgM沉...[详细]
其他辅助检查
1.肾组织学检查 HUS的基本病理改变是血栓性微血管病变。肾脏是HUS的主要受累器官,肾组织学检查可见肾脏呈微血管病变,可累及肾小球及肾间质动脉。肾小球主要病变表现为内皮细胞肿胀,内皮下间隙扩大导致毛细血管壁增厚,管腔变窄。在内皮下可见纤维蛋白及脂质沉积。毛细血管腔内可见红细胞、血小板及微血栓,系膜区增宽,系膜细胞溶解或呈泡沫样细胞。部分病例可出现新月体及襻坏死。严重者小动脉受累,肾皮质坏死。病变肾小球可呈灶性分布。此外肾小球可表现有缺血征象,肾小球GBM增厚、皱缩,肾小球襻塌陷,包囊增厚。肾间质微动脉及小动脉内皮细胞增生,内膜肿胀,管壁坏死,管腔变窄,有些腔内可见血栓。肾小管、间质病变常为...[详细]
诊断
传统的HUS诊断主要依据临床,即存在微血管性溶血性贫血、血小板减少及肾脏损害(血尿、蛋白尿及肾功能不全)即可诊断为HUS。但事实上临床所见HUS变化多、表现不一。文献报道许多HUS的临床表现不典型,如贫血及血小板减少可很轻微甚至不出现,也可无肾脏病变临床表现。因此,对HUS的诊断应从HUS的基本病理改变及病理生理角度去认识,而出现肾脏病改变对HUS的诊断具有决定性的作用。HUS的主要诊断依据是: 1.严重溶血性贫血的依据。 2.血小板减少。 3.急性肾功能衰竭,有蛋白尿、红、白细胞及管型尿等尿检异常。 4.血涂片有异形红细胞及红细胞碎片,凝血异常,凝血酶...[详细]
治疗
对于HUS目前尚无特效治疗,但加强护理积极防治感染,补充营养,及时有效处理急性肾功能衰竭,积极针对血栓性微血管病的治疗,已使本病预后大为改观。 1.一般治疗 加强临床护理,积极防治感染,注意补充营养,对症支持治疗。应充分重视水电解质代谢紊乱的处理。患者由于腹泻、呕吐、腹水,应注意补液治疗,如有少尿,补液量应限于不显性失水量加尿量。由于HUS患者存在高分解状态,所以应重视加强营养支持,避免负氮平衡,宜注意补充碳水化合物和必需氨基酸制剂。HUS时高血压常见,应积极控制。高血压除高血容量因素外,还可能有高肾素因素存在。除常规降压治疗外,对顽固性严重高血压可使用硝普钠、β受体阻滞药和血管紧...[详细]
预后
30年前HUS病死率高达50%以上,近年来已下降至5%~10%,病死率下降的因素早期发现轻症病例,早期诊断和正确有效的综合治疗,特别是与开展了血液净化技术和腹膜透析治疗有关。但目前HUS仍为急性肾功能衰竭中预后最差者,随访5年,80%HUS患者发展为慢性肾功能衰竭。预后不良的因素有:家族性发病且反复发作者、显性遗传的病例、年龄<2岁、无尿>72h、有高血压、中枢神经系统受累、肾损害严重、贫血严重需多次输血、腹膜透析不及时且伴有感染者,组织学上有广泛肾皮质坏死和(或)小动脉病变者,都易发展为终末期肾衰。
预防
本病为多病因引发的疾病,对遗传因素所致的HUS无有效预防措施,对其它原因引发本病者,要积极治疗原发病,或避免肾毒性药物的应用,以预防HUS的发生和进行性加重。