腹膜后纤维化

• 科室： 普外科 
• 别名： 腹膜后纤维变性
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有人群
• 相关疾病： 消化系统疾病 

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis，RPF)由法国泌尿外科医生Albrran在1905年首先报道并使用了腹膜后纤维化这一概念，直到1948年Ormond报道了2例腹膜后纤维化后，有关本病的个案报道才逐渐增多并被越来越多的临床医师所认识。该病的病理改变以腹膜后纤维组织增生并导致腹膜后广泛纤维化为特征。临床表现与腹膜后组织或脏器(如输尿管)受压的程度关系密切。

约2/3的腹膜后纤维化发病原因不明，临床上将其称为特发性腹膜后纤维化(idiopathic retroperitoneal fibrosis)；另1/3病例的发病原因可能与某些药物、肿瘤、外伤或手术、出血、尿外渗、辐射、非特异性胃肠炎症(如Crohn病)、阑尾炎、憩室炎，各种感染(如结核、组织胞浆菌病、梅毒、放线菌病)等因素有关，故称为继发性腹膜后纤维化。

1.致病因素 大量临床研究发现以下因素可能与腹膜后纤维化有关。
(1)自身免疫缺陷：临床资料表明，有8%～15%的特发性腹膜后纤维化患者可同时伴有腹膜后以外的纤维化，其病史中有硬皮病、嗜伊红细胞增多症、结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、Riedle甲状腺炎、硬化性胆管炎、纵隔纤维化和眶后纤维假肿瘤等疾病，提示腹膜后纤维化可能是系统性硬化性疾病的一种局部表现，也表明本病可能与免疫缺陷有关。
(2)药物副作用：自1964年Grahacn报道服用甲基麦角酸丁醇酰胺(methysergide)的病人发生腹膜后纤维化以来，类似的病例报道相继见于文献中。长期服用者，其腹膜后纤维化的发生率可达10%～12.4%。此外，β受体阻滞药(心得安)、抗高血压药物(甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪)、止痛药(阿斯匹林、非那西汀)等药物也可诱发本病，但它们与腹膜后纤维化的因果关系有待进一步研究证实。
(3)感染与炎症：早在1948年Ormond就认为本病是一种腹膜后炎症，而Mathisen等则提出腹膜后纤维化可能与腹腔脏器和下肢病毒感染有关，综合文献中报道，与腹膜后纤维化相关感染和炎症有：结核、梅毒、放线菌病和各种霉菌感染等特异性感染；憩室炎、阑尾炎等非特异性感染；溃疡性结肠炎、Crohn病、皮肤和皮下组织的血管炎等与免疫因素有关的炎症性疾病；炎性肺损伤、血栓性静脉炎、胰腺炎等其它炎症性疾病亦可致腹膜后纤维化。
(4)恶性肿瘤：恶性肿瘤诱发的腹膜后纤维化占所有病例的8%～10%。已有报道，能引起结缔组织反应增生和纤维化的恶性肿瘤包括：乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、泌尿生殖器癌(肾癌、膀胱癌、前列腺癌及子宫癌)、Hodgkin病和其它恶性淋巴瘤、某些[收起] 1.致病因素 大量临床研究发现以下因素可能与腹膜后纤维化有关。
(1)自身免疫缺陷：临床资料表明，有8%～15%的特发性腹膜后纤维化患者可同时伴有腹膜后以外的纤维化，其病史中有硬皮病、嗜伊红细胞增多症、结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、Riedle甲状腺炎、硬化性胆管炎、纵隔纤维化和眶后纤维假肿瘤等疾病，提示腹膜后纤维化可能是系统性硬化性疾病的一种局部表现，也表明本病可能与免疫缺陷有关。
(2)药物副作用：自1964年Grahacn报道服用甲基麦角酸丁醇酰胺(methysergide)的病人发生腹膜后纤维化以来，类似的病例报道相继见于文献中。长期服用者，其腹膜后纤维...[详细]

本病可发生于任何年龄，但以40～60岁者多见，约占2/3。男性发病较多见，是女性的2～3倍。临床上分为发病初期、活动期和纤维板块收缩期3期。
1.疼痛 初起可无症状，以后可出现疼痛，多发生于腰部或下背部并放射至下腹部、腹股沟区、外生殖器或大腿的前内侧。疼痛为钝胀痛，开始为单侧，随病情发展可出现双侧痛。
2.亚急性炎症表现 如下腹痛、肾区压痛、低热、白细胞计数增加、红细胞沉降率增快和疲乏不适、厌食、恶心呕吐以及体重下降等。
3.腹部肿块 大约1/3的病人可在下腹部或盆腔触及肿块。
4.压迫症状 75%～80%的病人出现输尿管部分或完全梗阻的表现，如肾盂积水、尿路刺激征、少尿或无尿、慢性肾功能衰竭和氮质血症等。压迫淋巴管和下腔静脉可引起下肢水肿，但少见。偶见压迫小肠或结肠而发生肠梗阻者。
静脉肾盂造影是最具诊断价值的方法，可表现为典型的三联征：①肾盂积水伴有上部输尿管扩张迂曲。②输尿管向中心移位。③输尿管受外部压迫的征象。晚期双肾可均不显影。[收起] 本病可发生于任何年龄，但以40～60岁者多见，约占2/3。男性发病较多见，是女性的2～3倍。临床上分为发病初期、活动期和纤维板块收缩期3期。
1.疼痛 初起可无症状，以后可出现疼痛，多发生于腰部或下背部并放射至下腹部、腹股沟区、外生殖器或大腿的前内侧。疼痛为钝胀痛，开始为单侧，随病情发展可出现双侧痛。
2.亚急性炎症表现 如下腹痛、肾区压痛、低热、白细胞计数增加、红细胞沉降率增快和疲乏不适、厌食、恶心呕吐以及体重下降等。
3.腹部肿块 大约1/3的病人可在下腹部或盆腔触及肿块。
4.压迫症状 75%～80%的病人出现输尿管部分或完全梗阻的表现，如...[详细]

1.由于纤维化使后腹膜或肠系膜淋巴回流受阻，而引起蛋白丢失性肠病或吸收障碍。
2.因肾阻塞，而引起高血压及高血压性头痛。

1.血常规 可有红细胞、血红蛋白降低；嗜酸性粒细胞升高，红细胞比容少于33%。
2.尿常规 1/3的患者有蛋白尿。
3.血沉 94%病人最初检查时血沉增快。
4.肾功能 临床上75%的病人有不同程度的肾功能损害，表现为尿少、氮质血症，如血肌酐、尿素氮升高。
5.碱性磷酸酶 近年来，碱性磷酸酶被认为是该病的标志物，碱性磷酸酶升高对诊断本病有重要意义。

1.超声检查 本检查无创、无放射性、廉价便捷，可作为该病的筛选诊断方法之一。
(1)B超：可发现腹膜后纤维化斑块，提示肾盂及输尿管积水的程度，并可排除引起肾积水的结石等常见原因。
腹膜后纤维化肿块典型的超声特征为，从双肾动脉水平至下腰椎或骶骨岬前缘可见边界清晰的低回声肿块，内部回声较均匀。腹主动脉前方及两侧被片状低回声包绕，腹主动脉壁内有时可见钙化斑块强回声。病变前缘边界较清，后缘与腹主动脉前壁密不可分，两侧因与后腹膜腔后壁粘连且受肠气影响显示欠佳。被累及输尿管以上的肾盂和输尿管扩张积水。早期腹膜后纤维化，因改变轻微和受肠气或肠腔内液体的影响易漏诊。
(2)彩色多普勒：可观察腹主动脉及髂血管的血流信号及判断血管是否存在狭窄及狭窄程度。
(3)超声鉴别：须注意与腹主动脉瘤伴发血栓和腹膜后恶性肿瘤相鉴别。
①与腹主动脉瘤伴发血栓的鉴别：腹膜后纤维化腹主动脉内膜尚清晰平整，可有钙化，低回声多位于腹主动脉前方及两侧，范围较大，很难探及边界。而腹主动脉瘤表现为动脉壁梭形膨出，内膜不光整，血栓低回声位于管壁内且不规则，可探及动脉瘤边界。
②与腹膜后恶性肿瘤的鉴别：腹膜后纤维化主要分布于主动脉前方及两侧，肿块范围广泛。边界探查不清，但非融合状或分叶状，内部回声较均匀，很少引起主动脉移位，无肠系膜淋巴结转移及腹腔种植。
2.X线检查
(1)静脉尿路造影(IVU)：由于本病最常见的症状为输尿管受压迫所致，故一旦怀疑本病，应选择静脉尿路造影。有文献报道，90%以上的患者可显示异常，且2/3的成人病例和l/2儿童病例双侧输尿管受累(图2)。故是最具诊断价值的方法。

①影像特点：静脉尿路造影的典型征象是“三联征”。
A.肾盂积水伴有上部输尿管扩张扭曲。
B.输尿管向中心移位。
C.输尿管受外部压迫的征象。晚期双肾可均不显影。
②影像鉴别：原发性输尿管肿瘤、输尿管旁淋巴结肿大、输尿管术后或炎性狭窄病人静脉尿路造影亦可能有类似的征象，应与之鉴别。
少数情况下，纤维化范围广泛累及到盆腔时，膀胱因环状受压可产生泪珠状外形，应与盆腔脂肪过多症、盆腔血肿、双侧盆腔淋巴结肿大以及下腔静脉闭塞后盆腔侧支血管形成相鉴别。
(2)血管造影：
①下腔静脉造影：可显示腰骶部的下腔静脉段呈光滑的逐渐狭窄，少数病例下腔静脉可完全梗阻。
②主动脉造影：受累主动脉和髂总动脉可显示有光滑或不规则狭窄改变。
(3)淋巴管造影：淋巴管呈扩张、扭曲改变，造影剂通过主动脉旁淋巴结排空延迟，但有时淋巴管造影可能表现为正常。
(4)消化道钡剂造影：消化道受累时可显示管腔光滑的外压性逐渐狭窄。直肠、乙状结肠受压时，应与盆腔脂肪过多症、放射性肠炎等相鉴别(图3)。

(5)CT扫描：CT不仅可以了解腹膜后纤维化的范围，而且在尿路梗阻之前，就可发现明显的病变，是本病诊断及随访的主要手段之一。
①影像特点：腹膜后纤维化的CT表现多种多样，通常表现为单个或多个均匀密度的大小不一软组织肿块影，前缘清楚而后缘不清，包绕主动脉及下腔静脉。从肾门至骶骨岬两侧包绕输尿管并有不同程度的肾盂积水。肿块不仅仅在主动脉前延伸，还可造成在肿块及附近的腰大肌之间脂肪垫的闭塞。早期的腹膜后纤维化血管增生活跃，板块血运丰富。因此，静脉注射造影剂后，肿块明显强化，晚期则强化程度很弱。需指出的是，少数病例CT可无异常发现(图4)。

②影像鉴别：腹膜后纤维化的CT值与肌肉或实质性脏器密度相似，在CT上与新生物或肿大的淋巴结包块不易区别。因此，应注意与以下疾病鉴别：
A.淋巴瘤、原发性肉瘤以及其它恶性转移灶：腹膜后纤维化肿块内有特征性的条索状影呈分隔样，可有钙化，病灶不穿破腹膜，不产生局部骨质破坏，对邻近的主动脉、下腔静脉多趋向于包绕固定而不是使之移位。而转移到腹膜后的恶性肿瘤多表现为主动脉和腔静脉旁肿块影，淋巴瘤、原发性肉瘤以及其它恶性淋巴结肿大常常抬高主动脉，使之远离椎体。
B.动脉瘤：动脉瘤周围纤维化虽同样可强化，环绕扩张的主动脉周围组织环与腹膜后纤维化表现相似，但被纤维包绕的主动脉呈瘤样扩张。
C.其它疾病：如淀粉样变性、腹膜后血肿、宫颈癌、胰腺癌等。
3.磁共振成像(MRI) 与CT相比，MRI的优点不仅能显示腹膜后纤维化所形成肿块的形态，而且能显示血管狭窄程度和CT上表现为正常的硬化区域，能通过血管内的流空现象来确定肿块与这些大血管之间的关系。此外，其T2加权像可为鉴别病变的良恶性提供依据。Arrive等学者认为T2信号强度增高对诊断恶性有重要意义。在T1加权像上，良、恶性腹膜后纤维化无明显差别，不论是良性腹膜后纤维化还是恶性腹膜后纤维化肿块，都表现为低-中信号强度，但良性纤维化所形成肿块在T1及T2加权像上均表现为均匀的低信号强度，边缘锐利清楚。而恶性腹膜后纤维化所形成肿块的特点是T2加权像呈密度不均匀的高信号，边缘较模糊(图5)。

4.放射性核素扫描 Hillebrand等报道应用67Ga柠檬酸盐闪烁扫描法对5例腹膜后纤维化进行扫描，较CT、MRI能更好反映腹膜后纤维化疾病过程中病变的严重性和活动性。
5.正电子发射X线断层摄影术(PET) 对良、恶性病灶的鉴别诊断有积极的意义。Kubota等报道腹膜后纤维化病灶中，正电子发射X线断层摄影显示肿块/肌肉的放射能比轻度升高，而恶性淋巴结疾病中其比例明显升高。[收起] 1.超声检查 本检查无创、无放射性、廉价便捷，可作为该病的筛选诊断方法之一。
(1)B超：可发现腹膜后纤维化斑块，提示肾盂及输尿管积水的程度，并可排除引起肾积水的结石等常见原因。
腹膜后纤维化肿块典型的超声特征为，从双肾动脉水平至下腰椎或骶骨岬前缘可见边界清晰的低回声肿块，内部回声较均匀。腹主动脉前方及两侧被片状低回声包绕，腹主动脉壁内有时可见钙化斑块强回声。病变前缘边界较清，后缘与腹主动脉前壁密不可分，两侧因与后腹膜腔后壁粘连且受肠气影响显示欠佳。被累及输尿管以上的肾盂和输尿管扩张积水。早期腹膜后纤维化，因改变轻微和受肠气或肠腔内液体的影响易漏诊。
(2)彩色...[详细]

本病临床缺乏特异性表现，早期极易误诊。诊断往往在一些模糊症状出现后数月甚至数年才能作出。病人常因腹膜后广泛纤维化、输尿管与大血管受压出现肾积水或肾功能不全时才就诊，而延误治疗。当出现原因不明的中下腹痛、腰背痛，伴有肾盂、输尿管积水或肾功能受损时，应想到本病的可能，及时行影像学检查，以早期正确诊断。确诊有赖于病理组织学检查。已有应用CT引导细针抽吸来诊断本病获得成功的报告，也可经腹腔镜活检或剖腹探查。
此外在诊断本病时还应注意两点：
1.是否为系统性硬化症的局部表现。腹膜后纤维化可以是系统性硬化症的一部分，8%～15%的病人同时伴有其它部位的纤维化及相关疾病，如：盆腔纤维化、挛缩性肠系膜炎、Riedel甲状腺炎、眶后的纤维假肿瘤、硬化性胆管炎、纵隔纤维化等。
2.是良性腹膜后纤维化还是恶性腹膜后纤维化。结合前面所述的影像学特征和组织病理学检查，一般可明确良恶性病变。须指出的是，活检取材时应多与临床联系，依据病史和手术所见，应在几个不同部位切取组织，切取宜稍深，以便明确是良性腹膜后纤维化还是恶性腹膜后纤维化，并排除其它恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤、转移性癌等)，否则，即使组织病理学检查亦可误诊或漏诊。[收起] 本病临床缺乏特异性表现，早期极易误诊。诊断往往在一些模糊症状出现后数月甚至数年才能作出。病人常因腹膜后广泛纤维化、输尿管与大血管受压出现肾积水或肾功能不全时才就诊，而延误治疗。当出现原因不明的中下腹痛、腰背痛，伴有肾盂、输尿管积水或肾功能受损时，应想到本病的可能，及时行影像学检查，以早期正确诊断。确诊有赖于病理组织学检查。已有应用CT引导细针抽吸来诊断本病获得成功的报告，也可经腹腔镜活检或剖腹探查。
此外在诊断本病时还应注意两点：
1.是否为系统性硬化症的局部表现。腹膜后纤维化可以是系统性硬化症的一部分，8%～15%的病人同时伴有其它部位的纤维化及相关疾病，如：盆腔纤维化、...[详细]

对继发性腹膜后纤维化，针对病因选择治疗方法有时可获得良好疗效，如：甲基麦角胺类药物引起的腹膜后纤维化，停用药物后多能使纤维化肿块缩小，常常能解决由肿块引起的输尿管梗阻问题；各种特异性或非特异性感染病引起的腹膜后纤维化，以及恶性疾病引起的腹膜后纤维化，应以治疗原发疾病为主，如发生梗阻可手术治疗。
对于特发性腹膜后纤维化，目前尚无特异性治疗手段，治疗方法包括非手术治疗、手术治疗以及手术加非手术治疗3种。临床资料表明，手术治疗只能解决腹膜后纤维化所累及的组织或器官(输尿管)发生的梗阻问题，但不能解决炎症和纤维化的继续进展；手术能成功解除尿路梗阻者约占手术病人的90%，而且这一部分病人在手术解除梗阻后如不进一步治疗，其中22%将再次发生梗阻。自1958年Ross首次报道应用皮质激素治疗特发性腹膜后纤维化并获得成功以来，药物治疗已成为临床医师治疗本病的主要方法之一。近年来认为特发性腹膜后纤维化的发病与免疫因素关系密切，故目前多选用药物，如皮质激素和(或)免疫抑制剂等，抑制免疫性炎症的进一步发展。但对于药物的应用剂量(如激素的剂量仍是经验用法)，以及应用药物治疗前是否手术多处、深部活检以排除恶性肿瘤问题，当前依然存在争议。因此，大多数学者认为：轻、中度的特发性腹膜后纤维化和不能耐受手术者，以及术后巩固性治疗者，可单纯非手术治疗(药物治疗)；药物治疗有禁忌或不能耐受药物治疗者可单纯手术治疗；严重的特发性腹膜后纤维化阻塞伴尿毒症者，可选择手术加非手术治疗联合治疗。
1.非手术治疗
(1)皮质激素：适用于：①因急性水肿引起输尿管梗阻者，皮质激素可暂时解除输尿管水肿性梗阻，可使病人症状好转、避免急诊手术。②手术后需巩固性用药、或术后再次发生梗阻及合并其它症状者。③有手术禁忌或不能耐受手术者，如高龄或极度衰弱者可单纯选用皮质激素来治疗。皮质激素具有抗炎及促纤维组织成熟作用，对有活动性炎症的早、中期腹膜后纤维化疗效明显，有效率达75%，但对后期形成纤维化的患者并无多大疗效。如治疗6～8周后，复查CT、MRI肿块不缩小或增大，应考虑恶性腹膜后纤维化或其它疾病。
(2)免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂有氨甲蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺等。与皮质激素联合应用效果更好。
(3)三苯氧胺：该药具有抑制脂蛋白氧化，减少蜡样质产生,促进生长抑制因子B的合成与分泌等作用,故能缓解病症。据Deverey等学者报道，单独应用他莫昔芬治疗特发性腹膜后纤维化可获得较好疗效，加用皮质激素有助于防止复发。生长抑制因子B虽然能减轻炎症，但有促进纤维化的作用，因而有学者对其作用机制和疗效提出质疑，并认为他莫昔芬治疗特发性腹膜后纤维化有待进一步研究和观察。
2.手术治疗 外科手术治疗主要是解除腹膜后纤维化肿块引起的压迫症状，其中最主要的是针对输尿管压迫的手术，目的在于解除梗阻、改善肾功能、防止输尿管再次粘连和梗阻。手术方式应依据病变部位、范围、程度而定，手术包括腹腔探查、腹膜后多处深组织取材活检、分离纤维肿块包埋的输尿管并使之脱离纤维化环境,以及各梗阻脏器的引流术等。常用手术方法：
(1)输尿管单纯松解术：该法简单易行，但输尿管没有避开纤维化环境，易再次发生梗阻，目前已废弃不用。但若病人不适合其它手术时，可在此基础上将松解游离以后的输尿管置于腹膜后脂肪中远离纤维化。
(2)输尿管松解置入腹腔术：主要用于病变范围广泛的严重纤维化、双侧纤维化病变和输尿管腔无器质性狭窄者。由于手术改变了输尿管位置，故易致输尿管成角而引流不畅，同时干扰腹腔易引起肠粘连。
(3)输尿管松解加带血管蒂大网膜包裹固定术：该术式简单安全，输尿管置于原位，有利于蠕动的恢复及尿液引流，同时大网膜本身具有吸收、抗炎作用，可防止纤维包裹，效果好，复发率低。目前被大多数学者采用。
(4)输尿管松解加Gore-Tex膜包裹术：有学者报道将Gore-Tex外科膜放在腹膜内的输尿管与后腹膜之间，取得了较好疗效。
(5)部分输尿管切除、端-端吻合术：适用于小段的输尿管侵犯可以部分切除输尿管者。
(6)自体肾移植或回肠代输尿管术：适用于：①输尿管器质性狭窄，且切除狭窄段后输尿管自身难以吻合者。②输尿管松解、游离不能完成者。③输尿管的完整性不能肯定者。④手术后复发者。术中自体肾移植手术创伤大，易出现肾脏缺血再灌注损伤；回肠代输尿管创伤小，但易引起泌尿系的继发性感染、高氯性酸中毒和肠粘连等。
(7)腹腔镜手术：近年来一些学者应用腹腔镜手术行输尿管松解置入腹腔术、输尿管松解加带血管蒂大网膜包裹固定术、输尿管松解加Gore-Tex外科膜包裹术，取得了较好疗效，且创伤小、恢复快，深受外科医师和病人的欢迎。特别适合于单侧输尿管被纤维肿块包绕长度≤2cm者。
(8)经皮肾造口术或放置双J管内引流术：对于年老体弱不能耐受手术者，可先行经皮肾造口术或插置双J管内引流术，及时解除梗阻，同时口服皮质激素，可获得较好疗效；对于发生急性肾衰暂不宜手术者，选择该方法治疗，可改善症状，为下一步治疗手术做准备，但应注意防止继发性感染。
(9)其他手术：如并发肠梗阻者可行肠造瘘或肠道转流手术等。
需要指出的是，输尿管松解、游离一般不难，如果异常困难时应考虑恶性腹膜后纤维化或其他恶性肿瘤浸润，须从多处、深部组织取材快速冰冻切片活检，并依据具体情况选择术式。[收起] 对继发性腹膜后纤维化，针对病因选择治疗方法有时可获得良好疗效，如：甲基麦角胺类药物引起的腹膜后纤维化，停用药物后多能使纤维化肿块缩小，常常能解决由肿块引起的输尿管梗阻问题；各种特异性或非特异性感染病引起的腹膜后纤维化，以及恶性疾病引起的腹膜后纤维化，应以治疗原发疾病为主，如发生梗阻可手术治疗。
对于特发性腹膜后纤维化，目前尚无特异性治疗手段，治疗方法包括非手术治疗、手术治疗以及手术加非手术治疗3种。临床资料表明，手术治疗只能解决腹膜后纤维化所累及的组织或器官(输尿管)发生的梗阻问题，但不能解决炎症和纤维化的继续进展；手术能成功解除尿路梗阻者约占手术病人的90%，而且这一部分病人在手术...[详细]

腹膜后纤维化是有一定自限性而进展较缓慢的疾病，但预后较好。由麦角衍生物引起者停药后病变会逆转。如及时诊断，解除梗阻，可长期缓解。后腹膜纤维化死亡率约9%，死因通常为肾功能不全，常因诊断延误发生。

除免疫因素外，某些药物(如甲基麦角类、各种麻醉剂、止痛药等)也是本病的致病因素。因此，应针对病因进行有效的预防。