早期乳腺癌

• 科室： 乳腺外科 
• 别名： early mammary adenocarcinoma early breast cancer
• 症状： 疼痛 乳头溢液
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 成年女性
• 相关疾病： 乳房恶性肿瘤 

早期乳腺癌(early mammary cancer，EBC)是多年来乳腺肿瘤学家积极关注的问题之一。其意义在于早期乳腺癌的长期治愈率可达90%以上；早期乳腺癌诊断率的提高将大大提高病人的生存率和生存年限，降低病死率。这也是目前乳腺癌病因不清的情况下，肿瘤学家力求的目标。
关于早期乳腺癌的概念应有两个，即病理早期癌和临床早期癌。病理早期癌包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变，镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌；而临床早期癌包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0～T1bN0M0(1988，UICC)。

近30年来，有关乳腺癌病因的研究，国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展，但迄今为止，其病因尚未完全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因，提示高危因素，监护高危人群，以期做到三早(早发现、早诊断、早治疗)和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。
尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊，但对其危险因素已逐渐有了较多的认识。乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因，乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果。多数学者认为，下列因素可能与乳腺癌的发病相关。
1.月经和婚姻 月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素，认为初潮年龄在12岁以前者，比13岁以后者患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年龄迟一年，则乳腺癌的危险性可减少约20%。初潮年龄则与儿童的营养、饮食有密切关系，营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前，这可能与乳腺癌发病率上升有关。另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数，月经周期短、变化次数多，乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高。
绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50%。绝经前，乳腺癌的危险性大，而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6。人工绝经后乳腺的乳腺癌的发病率降低。更年期长和月经不规则时间长的妇女，乳腺癌的危险性增大。
经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经年数长为各自独立的乳腺癌危险因素。
未婚是[收起] 近30年来，有关乳腺癌病因的研究，国内外学者在流行病学和实验室研究方面取得了许多进展，但迄今为止，其病因尚未完全弄清，各种危险因素在乳腺癌发病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相关因素，目的是寻找发病原因，提示高危因素，监护高危人群，以期做到三早(早发现、早诊断、早治疗)和干预控制，为乳腺癌的预防和治疗开辟新的途径。
尽管目前对乳腺癌病因的认识还比较模糊，但对其危险因素已逐渐有了较多的认识。乳腺癌发病为多种因素，任何单一因素均不能解释乳腺癌的发病原因，乳腺癌可能是多种因素在一定条件下综合作用的结果。多数学者认为，下列因素可能与乳腺癌的发病相关。
1.月经和婚姻 月经初潮年...[详细]

早期乳腺癌有如下组织学特点。
1.导管内癌(intraduta carcinoma) 大体标本见肿瘤的大小不等，圆形及不规则形，无包膜。切面见癌组织累及范围较广，呈散在的结节状、条索状、颗粒状；境界不清，肿瘤表面呈黄色。镜下特点是癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完整。根据导管内癌组织结构不同，分实型、粉刺型、乳头状型、筛状型及管状型(图1)。

2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS) 大体标本见病灶孤立地分散于乳腺内，一般少有肿块形成，常与乳腺小叶增生或乳腺囊性变同时并存。镜下可见病变累及一个或数个小叶，小叶完整、增大、腺管变粗，聚集成簇；腺管失去双层结构和柱状上皮的特点，但无基底膜受损，肌上皮往往消失。其细胞可较正常细胞大，核大，核内染色质细致，核膜不规则，着色淡，核分裂象少见；或细胞核深染，异形明显，核分裂象多见(图2)。

3.良性肿瘤癌变 在原发良性疾病的基础上，腺管、腺泡上皮呈复层，细胞形态明显异形性；核分裂常见，其细胞排列极向紊乱，形成灶性原位癌。
4.小乳腺癌(minimal mammary cancer，MBC) 大体标本多无明显的肿块或仅局部有较硬的组织，无包膜。切面结节单个直径小于l cm，在原位癌的基础上，癌细胞呈点状或局部突破基底膜或浸润到间质中去。[收起] 早期乳腺癌有如下组织学特点。
1.导管内癌(intraduta carcinoma) 大体标本见肿瘤的大小不等，圆形及不规则形，无包膜。切面见癌组织累及范围较广，呈散在的结节状、条索状、颗粒状；境界不清，肿瘤表面呈黄色。镜下特点是癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完整。根据导管内癌组织结构不同，分实型、粉刺型、乳头状型、筛状型及管状型(图1)。

2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS) 大体标本见病灶孤立地分散于乳腺内，一般少有肿块形成，常与乳腺小叶增生或乳腺囊性变同时并存。镜下可见病变累及一个或数个小叶，小叶完整、增大、腺管...[详细]

1.导管内癌 多发生在乳头下、乳晕周围和乳房的上象限。近半数病例在局部可扪及大小不等肿块或境界不清的乳腺组织肥厚。肿块与皮肤无粘连，个别病人可有刺痛或不适感，部分病例可扪不到肿块，25%～40%表现乳头溢液。特别是在乳头状管内癌，常以乳头溢液为先驱症状。溢液性质多为血性，也可呈浆液性。细胞学检查40%以上可以查到癌细胞，有5%～25%的病例并发乳头湿疹样癌。
2.小叶原位癌 有1/4～3/4为双侧性，可双侧乳腺同时发生，也可先后发生在两侧乳腺内。另一个特点是癌灶体积小，累及乳腺的范围也较窄。即可同时累及几个乳腺小叶，又可累及1个或1个小叶内的几个末梢导管或腺泡，所以癌灶既小又分散，与周围界不清，临床检查多触不到乳内肿块。病人的自觉症状和体征不明显。因此乳腺小叶癌往往不易发现或误诊为乳腺小叶增生。临床诊断的病例多是术前诊断为乳腺良性病变，手术切除后组织学检查中偶尔发现的。
3.小乳腺癌 多数病人无明显的临床症状，多为偶然发现，或在防癌普查中疑为良性肿瘤，做了活检而确诊。X线照片对乳腺微小癌有重要的诊断价值，近年来乳腺超声诊断仪的应用可以发现小至5mm的实性肿瘤。病变多在外上象限或乳晕下。肿物很少与皮肤粘连，质地较硬或韧，边界尚清或稍欠清楚，无明显活动受限，少数人可双侧同时发生。并伴有腋淋巴结肿大。
4.体征 导管内癌的发病多在乳头下，乳晕周围触及大小不等的组织增厚，部分病例无肿块；25%～40%表现为乳头溢液，尤其是血性溢液中，有40%以上做细胞学检查可找到癌细胞。乳管造影及钼靶X线摄影可协助发现和诊断。
小叶原位癌在临床触不到肿块，仅仅为增厚的乳腺组织，经活检后方可确诊。[收起] 1.导管内癌 多发生在乳头下、乳晕周围和乳房的上象限。近半数病例在局部可扪及大小不等肿块或境界不清的乳腺组织肥厚。肿块与皮肤无粘连，个别病人可有刺痛或不适感，部分病例可扪不到肿块，25%～40%表现乳头溢液。特别是在乳头状管内癌，常以乳头溢液为先驱症状。溢液性质多为血性，也可呈浆液性。细胞学检查40%以上可以查到癌细胞，有5%～25%的病例并发乳头湿疹样癌。
2.小叶原位癌 有1/4～3/4为双侧性，可双侧乳腺同时发生，也可先后发生在两侧乳腺内。另一个特点是癌灶体积小，累及乳腺的范围也较窄。即可同时累及几个乳腺小叶，又可累及1个或1个小叶内的几个末梢导管或腺泡，所以癌灶既小又分...[详细]

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细胞学检查：细胞学检查分为乳头溢液涂片细胞学检查和乳腺肿块针吸细胞学检查两种。
早期导管内癌可有溢血及溢液；乳腺Paget病亦可出现乳头糜烂、溃破而无肿块。因此，采用创面涂片或刮片细胞学检查其诊断阳性率可达70%～80%，且方法简单、无痛苦、无损伤。
对于有乳腺肿块的病人，可采用细针穿刺针吸细胞学检查方法协助诊断。该项检查方法自1921年Gathric建立后至今已近80年。①优点为：阳性率高并且大部分病例可确诊；方法简捷，可用于普查。②缺点为：10%～20%的病例出现假阳性率；不能代替术中冰冻切片。
除上述外，乳腺癌生物及生化标志物的检测亦可为乳腺癌的诊断提供参考。例如：导管癌的患者的乳头溢液的CEA检测对诊断有较大的意义[收起] 细胞学检查：细胞学检查分为乳头溢液涂片细胞学检查和乳腺肿块针吸细胞学检查两种。
早期导管内癌可有溢血及溢液；乳腺Paget病亦可出现乳头糜烂、溃破而无肿块。因此，采用创面涂片或刮片细胞学检查其诊断阳性率可达70%～80%，且方法简单、无痛苦、无损伤。
对于有乳腺肿块的病人，可采用细针穿刺针吸细胞学检查方法协助诊断。该项检查方法自1921年Gathric建立后至今已近80年。①优点为：阳性率高并且大部分病例可确诊；方法简捷，可用于普查。②缺点为：10%～20%的病例出现假阳性率；不能代替术中冰冻切片。
除上述外，乳腺癌生物及生化标志物的检测亦可为乳腺癌的诊断提...[详细]

早期乳腺癌因肿块小或不能触及乳腺肿块而使临床检查无阳性发现，因此延误诊断，从而失去早期治疗的机会。乳腺多领域检诊方法的展开，使乳腺普查和乳癌的早期发现成为可能。
1.乳腺X线检查 乳腺X线摄影是使用时间最长且较为成熟的方法，对早期乳
腺癌的诊断符合率较高，具体包括钼靶X线乳房摄影和干板乳房摄影。美国健康保险计划组织(HIP)普查所发现的乳腺癌中，临床触不到肿块而摄影发现癌灶者占1/3。但其缺点是对一些致密型乳房显影不满意，容易漏掉小的癌灶。
2.B超检查 超声诊断对分辨囊、实肿瘤及致密型乳腺肿块的诊断分辨力强，诊断符合率高。
3.近红外线检查 近红外线影像诊断是近20年发展起来的，以安全、无害、快速、敏感等为特点的检诊手段。早期乳腺癌肿块图像呈深色，边缘不规则，毛糙，血管改变较轻；其诊断符合率在90%左右。但缺点是对炎症、外伤、囊肿伴囊内出血等增加局部血运的病变不灵敏，与乳腺癌不易鉴别。[收起] 早期乳腺癌因肿块小或不能触及乳腺肿块而使临床检查无阳性发现，因此延误诊断，从而失去早期治疗的机会。乳腺多领域检诊方法的展开，使乳腺普查和乳癌的早期发现成为可能。
1.乳腺X线检查 乳腺X线摄影是使用时间最长且较为成熟的方法，对早期乳
腺癌的诊断符合率较高，具体包括钼靶X线乳房摄影和干板乳房摄影。美国健康保险计划组织(HIP)普查所发现的乳腺癌中，临床触不到肿块而摄影发现癌灶者占1/3。但其缺点是对一些致密型乳房显影不满意，容易漏掉小的癌灶。
2.B超检查 超声诊断对分辨囊、实肿瘤及致密型乳腺肿块的诊断分辨力强，诊断符合率高。
3.近红外线检查 近红...[详细]

导管内癌50岁以上有乳头溢液可视为重点怀疑对象。70岁以上乳头溢液者，约20%为癌所致。由于部分病人往往先有乳头溢液，后有肿块，甚至根本触不到肿块，所以对年龄较大，有乳头溢液者应先做溢液涂片细胞学检查，必要时应行乳管造影检查。钼靶X线摄影，如发现小点状钙化阴影则有助于管内癌的诊断。

1.处理原则 乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理。
(1)乳腺癌是一种全身性疾病，它的转移扩散在很早即可发生，转移规律也不同于原先的解释，即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结，在其中生长繁殖，充满淋巴结及淋巴管，逐级向下转移，最后通过淋巴-静脉通道进入静脉，形成血行播散。新的理论是：癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。
(2)对原发瘤局部处理的方式不影响生存率，大范围的所谓根治术可能降低局部复发率，而不降低死亡率。术后加或不加放疗，其生存率无明显差别，而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响生存率。
(3)淋巴结转移是影响生存率的指征，而不是决定性因素，其依据为：①多年来各种对淋巴结的处理方法(手术清除或放疗)并没有改善总生存率。②淋巴结不是万能的，癌细胞进入淋巴结后不一定持续地浸润性生长。③在对局部区域淋巴结-静脉通道或通过肿瘤本身的血管进入血液循环。④微小的转移灶与生存率无明显关系。Folk认为小于2mm的微小转移灶无血管生长，仅靠渗透性营养供应，可能会长期维持在这一大小，甚至缩小。因此早期乳腺癌淋巴转移率与生存率并不成相应的反比关系，依靠切除有转移淋巴结不能使肿瘤治愈。
2.治疗方法选择
(1)患侧乳房的处理：全乳房切除是安全有效的治疗手段，10年生存率在98%以上，局部复发率仅为0.6%。对直径小于1cm的浸润癌行单纯局部切除肿瘤，局部复发率较全乳切除术高，为8.5%～30%，为非标准手术。行此手术，需注意以下问题：①必须是病人自愿接受；②术前通过各种确诊病变为局灶性、单发的非浸润癌或≤1.0cm的镜下浸润，并确定肿瘤的准确部位；③局部切除后详细病理确诊切片未查到癌，若切缘阳性，就重新切除，术后应密切随访。
(2)腋淋巴结的处理：原位癌的淋巴转移为3%以下，因此常规行全腋淋巴结清除术并无必要，小于1cm的浸润癌率为12.5%～20.9%。有淋巴结转移者，2/3的病例只有1～3枚淋巴结转移，其中40%的阳性淋巴结仅为镜下转移癌，这就是说如果对早期浸润癌一律行腋淋巴结清除术，只有20%左右的病人受益，而80%左右的病人将不幸承受清除术带来的不良影响。因此，早期浸润癌的淋巴结清除术应有选择性。选择标准术：对于广泛性的导管内癌(多有镜下浸润)，分化较差的早期浸润癌或临床有腋淋巴结肿大的早期乳腺癌病人，应行中位或全腋淋巴结切除术，对于直径≤1cm而无以上指征者，则宜行低位或中位腋淋巴结清扫术。临床无腋淋巴结肿大的小叶原位癌，一般不行腋淋巴结清除术。
3.辅助治疗 无淋巴结转移的小乳腺癌经外科处理的生存率很高，如直径≤1cm无淋巴转移的浸润癌单纯手术的治愈率已可达到95%，再给予辅助治疗，生存率提高也不过4%～5%，治疗潜在的益处可能被药物本身的不良反应所抵消。应根据肿瘤大小、分化程度，选择切实可行、有效、安全的治疗措施。目前普遍接受的原则为：①原位癌，小乳癌无淋巴结阳性，不宜用联合治疗。②绝经前妇女，腋淋巴结阳性，宜用联合化疗。③绝经后妇女，腋淋巴结阳性，ER(＋)者，用抗雌激素(如TAM)治疗，由于ER测定受多方面因素的影响，在某些ER(－)病人亦可考虑应用。④围绝经期妇女腋淋巴结阳性有预后不良指征者，如原发肿瘤＞3cm，肿瘤分化差，ER(－)，有淋巴管及血管侵犯及癌基因分析有预后不良因素等，可考虑应用化疗。[收起] 1.处理原则 乳腺癌的处理原则就是依据目前对乳腺癌生物学特性的理解变化直接影响了早期乳腺癌的处理。
(1)乳腺癌是一种全身性疾病，它的转移扩散在很早即可发生，转移规律也不同于原先的解释，即癌细胞首先从原发部位的淋巴管进入附近淋巴结，在其中生长繁殖，充满淋巴结及淋巴管，逐级向下转移，最后通过淋巴-静脉通道进入静脉，形成血行播散。新的理论是：癌细胞在早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。
(2)对原发瘤局部处理的方式不影响生存率，大范围的所谓根治术可能降低局部复发率，而不降低死亡率。术后加或不加放疗，其生存率无明显差别，而且行局部切除后单纯发生在乳房的局部复发并不明显影响...[详细]

早期癌的预后受下列因素的影响。
1.肿瘤的大小及腋淋巴结状况 肿瘤直径≤1.0cm病人的预后(10年复发率＜10%)明显优于肿瘤直径为1.1～2.0cm的病人。且在肿瘤直径≤1.0cm组中，复发的危险性也随肿瘤的直径增加而增加，有腋窝淋巴转移的病例预后差。
2.ER、PR状态 肿瘤受体阳性的病人比阴性的病人预后好，5年复发率相差8%～10%。
3.组织学类型 小叶原位癌似乎较导管内癌的预后好。
4.细胞增殖比率 通过各种手段对乳腺癌标本的细胞增殖比率测定发现，其与肿瘤的发生、发展密切相关。应用DNA流式细胞计数仪对细胞DNA的SF及倍体状况的测定表明：细胞核SF与预后有密切关系，而倍体状况与预后的关系不明显。[收起] 早期癌的预后受下列因素的影响。
1.肿瘤的大小及腋淋巴结状况 肿瘤直径≤1.0cm病人的预后(10年复发率＜10%)明显优于肿瘤直径为1.1～2.0cm的病人。且在肿瘤直径≤1.0cm组中，复发的危险性也随肿瘤的直径增加而增加，有腋窝淋巴转移的病例预后差。
2.ER、PR状态 肿瘤受体阳性的病人比阴性的病人预后好，5年复发率相差8%～10%。
3.组织学类型 小叶原位癌似乎较导管内癌的预后好。
4.细胞增殖比率 通过各种手段对乳腺癌标本的细胞增殖比率测定发现，其与肿瘤的发生、发展密切相关。应用DNA流式细胞计数仪对细胞DNA的SF及倍体状...[详细]

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