损伤性动静脉瘘

• 科室： 血管外科 
• 别名： traumatic arteriovenous fistule
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有人群
• 相关疾病： 暂无

后天性动静脉瘘多因外伤等引起，亦可因动脉瘤破裂感染所造成。随着目前介入治疗的逐渐增多，医源性动静脉瘘的发生率也日益增多，后天性动静脉瘘的病理、生理变化，改变同先天性动静脉瘘，但发展迅速。

外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如刀刺伤、枪弹伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见。受伤时，同一鞘内邻近的动、静脉均受到损伤，建立了动、静脉异常通道而形成动静脉瘘。经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因。一般贯通伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉的囊壁。鸟枪、手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘，动静脉之间可有多个瘘口。挤压伤亦可引起动静脉瘘。如脾、肾切除时，脾蒂、肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘。肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘。
其他原因引起动静脉瘘不多见。自发性动脉瘤硬化逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行静脉；细菌性动脉炎，停留在动脉分叉处的细菌引起动脉穿孔并通入伴行的静脉，都可能发生动静脉瘘。[收起] 外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如刀刺伤、枪弹伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见。受伤时，同一鞘内邻近的动、静脉均受到损伤，建立了动、静脉异常通道而形成动静脉瘘。经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因。一般贯通伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉的囊壁。鸟枪、手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘，动静脉之间可有多个瘘口。挤压伤亦可引起动静脉瘘。如脾、肾切除时，脾蒂、肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘。肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘。
其他原因引起动静脉瘘不多见。自发性动脉瘤硬化逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行静脉；细菌性动脉炎...[详细]

1.急性动静脉瘘 可在受伤后1h发生。受伤时出血量大，似喷射状，但创口一般不大，损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞，因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音。多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。
2.慢性动静脉瘘 其临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。颈部动静脉瘘可出现头痛、头昏、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现：
(1)杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音，杂音在心脏收缩期增强，并沿血管近侧和远侧传播，舒张期减弱，但并不消失。瘘口愈大，杂音愈响。在瘘口相应的体表可触及震颤。
(2)静脉瓣膜功能不全：由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉，导致静脉压增高，静脉瓣膜关闭不全，使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲。静脉回流受阻，肢体远端出现水肿，淤滞性皮炎，色素沉着和溃疡等。
(3)局部皮温升高：动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较，有不同程度升高，瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常。
(4)心脏扩大和心力衰竭：动脉血流经瘘口流入静脉，心脏的回流血量增多，可引起心脏容量负荷过重，而致心脏扩大，导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，出现心力衰竭越严重，肢体的动静脉瘘，出现心力衰竭较晚，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。[收起] 1.急性动静脉瘘 可在受伤后1h发生。受伤时出血量大，似喷射状，但创口一般不大，损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞，因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音。多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。
2.慢性动静脉瘘 其临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。颈部动静脉瘘可出现头痛、头昏、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现：
(1)杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样...[详细]

瘘支邻近心脏者因心脏的回流血量增多，心脏容量负荷过重，易并发心力衰竭，而位于肢体远端者，因动脉末端压力较低，易引起肢体缺血。

静脉血氧测定,即在动静脉瘘口近端静脉或病变处静脉抽血，与对侧肢体同部位的静脉血比较，比健侧肢体静脉血液色红，且血氧明显增高，甚至相当于动脉血。需注意的是，单纯性浅静脉曲张也含较高的氧饱和度。

1.指压瘘口试验(Branham征) 1890年Branham描述了以手指紧压瘘口以阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率及血压，加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢，同时血压升高，而松开压迫后血压、脉搏又恢复者为阳性。这是由于瘘口闭合后，迫使血流在正常毛细血管网流通，周围阻力因而增加。同时瘘口被突然阻断后，过去经瘘分流的血量被迫流入周围动脉系统，周围阻力增加血容量增多，使血压上升。由此也刺激了颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，抑制了血管舒缩中枢，使脉率变慢。
2.静脉压的测定 在抽血同时测定静脉压。由于动脉血直接进入静脉，故患肢静脉压增高，在瘘口附近的静脉压增高更明显。
3.彩色多普勒超声检查 可观察动脉血分流情况，明确瘘口部位，还可以鉴别是否有收缩期或舒张期的杂音。
(1)二维声像图：部分可显示瘘口，二维超声对洞口型显示很差，而对导管型瘘口显示较好。瘘口近心端动脉内径大于远心端。瘘口近心端静脉局限性扩张(图4)。动脉瘤伴动静脉瘘的病例，同时出现动脉瘤表现。可见动脉呈菱形或囊状扩张，可见附壁血栓。

(2)彩色多普勒血流成像：部分可显示动静脉瘘瘘口，小的洞口型及合并假性动脉瘤时瘘口判断困难。瘘口处呈五彩镶嵌血流(图5)，瘘口周围软组织显示闪彩伪差。

(3)多普勒流速曲线：瘘口处测及高速湍流流速曲线。瘘口近端动脉呈高速低阻血液，瘘口远端动脉流速曲线呈双向波，或曲线形态正常，但流速降低。接近瘘口的静脉内血流呈搏动性，具动脉样形态。
李建初认为彩色超声尤其二维超声不能单独作为后天性动静脉瘘的瘘口定位的方法，脉冲多普勒对瘘口定位非常有帮助。瘘口定位的主要标准为：①同一条动脉低、高阻血流流速曲线的交界处；②静脉内动脉样血流流速曲线流速最高处；③动静脉交界处高速湍流流速曲线。以上3条标准在动静脉瘘中的显示率为100%。瘘口定位次要标准为：①二维图像显示动静脉交通(显示率40%)；②)彩色多普勒血流成像显示动静脉交通(显示率80%)；③动静脉交界附近的多彩血流信号(显示率100%)；④同一条动脉内径变化的交界处(近端内径远端内径) (显示率75%)；⑤静脉扩张最明显处；⑥静脉周围组织震颤所引起的彩色伪像(显示率78%)。
4.体积描记法 脉搏体积描记有助于动静脉瘘诊断和血流动力学的评估，其振幅可降低，但常维持正常轮廓。脉搏体积描记在瘘口近端增加，显示较锐利的收缩峰，伴升线切迹下降或消失，远端脉搏容量可或不可描记到。虽然肢体动静脉瘘远端脉搏波形可正常或接近正常，但其容量常下降，尤其在窃血时。将脉搏感受器置于瘘口上方或近瘘口处，可见脉搏容量增高；如压迫可疑瘘口部位、远端动脉或引流静脉引起脉搏容量即刻上升者，可明确动静脉瘘诊断。虽在某些动脉窃血的情况下可观察到类似现象(如压迫耻骨上股-股移植物时见于健肢)，但不发生于其他自发或外伤性病变。成功的手术血管重建可使脉搏容量和波形恢复正常。虽然四肢血管结扎和瘘支切除后脉搏容量可升高，但常有阻塞波形。
5.温度测定 瘘口和引流静脉部位温度常升高，应用热变阻器直接测量皮肤温度，或者温度记录器检测“热点”有助于动静脉瘘瘘口定位。因远端静脉常有血液逆流，皮温升高区域可从瘘口部位至患肢远侧相当远的距离；由于动脉血流入近端静脉，近瘘口部位皮温升高，而患肢近侧动静脉瘘者其患肢远侧部分皮温常降低，明显窃血时更显著。目前它已逐渐被其他无损伤检查所替代。
6.心排血量 直接氧-Fick法、指示剂稀释法、热稀释、投影心搏计、心动超声等技术可测定心排血量。应用超声束从锁骨上切迹瞄准主动脉弓可检测心排血量，压迫瘘口后心排血量下降的程度可评估瘘支血流量；心排血量下降的程度也可评估手术的有效性。心排血量异常增高时，可能存在动静脉瘘。应用指示剂稀释法时，体循环动脉染色剂早期再循环和右心早期显影，是动静脉瘘典型表现，压迫瘘口可使这些异常消失。
7.动脉造影 后天性动静脉瘘影像学检查可显示动静脉间沟通、流入动脉扩张伴静脉早期充盈，或动静脉同时显影及近端动静脉流速增加。当瘘口很大，远端动脉血流减少或完全消失时，远端静脉可有逆流。通常近端动脉扩张，可伴瘤样变；如瘘口长期存在，近端动脉可曲张；近端静脉扩张，尤其在近瘘口部位；远端静脉扩张时，可有瓣膜功能不全。如瘘口很小，外周动脉显影可不延迟，沟通静脉显影相对较慢。血管造影的缺点是不能完全显示整个病变的解剖范围。
8.放射性核素测定 放射性核素测定可作为独立检查手段，联合动脉造影或术中进行。微粒较大、不能通过毛细血管的进入动脉；通过动静脉沟通的在肺内被捕获；到达肺的微粒被测定。如微粒与动脉流入血混合良好，则到达肺的射入总量与通过动静脉瘘的肢体血流成正比。正常肢体存在动静脉分流者，小于总血流量3.2%，故到达肺的微粒超过此数值，常提示存在异常分流。由于可定量测出分流量，所以检测结果可提示预后的情况，如病变血流动力学变化，以及引起心力衰竭、肢体增长、远端动脉功能不全、溃疡或皮肤变化的可能性。在肢体不同部位置充气止血带，反复注射微粒，可定位瘘口和评估血流动力学变化。
术中测量时，由于全麻和局麻均可增加血液通过正常存在的动静脉沟通，所以必须取得动静脉分流的基线预计值；此外，血液分流在某些情况下，如去交感神经或硬化症等患者中可达40%。切除病灶后，反复注射可测定是否有残余瘘支。目前本检测已为MRI所替代。
9.CT、MRI和MRA CT可明确病变部位、范围、累及的肌肉组织和骨骼。深肌群间病变显示出斑点影，随造影剂注入，显影增强取决于病变的动静脉分流速度和细胞化程度。其缺点是需用造影剂，需多横截面显影重建病变部位解剖。
MRI不需造影剂，解剖范围显示更清楚，可获得横切面和纵切面影像。其信号强度依赖于质子密度、核磁释放时间(T1、T2)和容积质子通量。如在搏动性质子后(迅速移动的血液中)获得的影像超出范围，T2增强扫描显示流出排空(黑影)，则可鉴别高血流区及其滋养动脉和引流静脉；而明显静脉畸形伴低流速时显示白影。MRA用于动静脉瘘检查，具有三维成像作用。[收起] 1.指压瘘口试验(Branham征) 1890年Branham描述了以手指紧压瘘口以阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率及血压，加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢，同时血压升高，而松开压迫后血压、脉搏又恢复者为阳性。这是由于瘘口闭合后，迫使血流在正常毛细血管网流通，周围阻力因而增加。同时瘘口被突然阻断后，过去经瘘分流的血量被迫流入周围动脉系统，周围阻力增加血容量增多，使血压上升。由此也刺激了颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，抑制了血管舒缩中枢，使脉率变慢。
2.静脉压的测定 在抽血同时测定静脉压。由于动脉血直接进入静脉，故患肢静脉压增高，在瘘口附近的静脉压增高更明显。
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后天性动静脉瘘的诊断一般并不困难，病人均有外伤史，受伤部位常有肿块，伴连续性杂音和震颤，病程稍长患肢有肢体肿胀，静脉曲张，静脉瓣膜功能不全或慢性溃疡，受损局部皮温比对侧肢体高，心脏可能扩大的症状和体征，应考虑动静脉瘘的诊断。手指压迫瘘口可引起脉率减慢，血压上升，病变部位静脉血氧含量增高，动脉造影显示静脉早期显影等也都有助于动静脉瘘的诊断。急性动静脉瘘病人常伴有严重的多发性创伤或有多肢体多处贯通伤而忽略诊断，应引起注意。

后天性动静脉瘘一旦形成，由于动静脉之间压差大难以闭合，应早期采用有效方法治疗。以往均采用手术治疗方法，而今随着腔内血管外科技术的发展，对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗。外科手术治疗动静脉瘘方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。
1.手术时机 目前由于血管外科技术的提高，主张明确诊断后早期手术。早期手术有以下优点：①周围粘连和侧支循环少，利于手术操作；②避免长时期动静脉的异常逆流，造成心脏的并发症；③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍，导致下肢肿胀。
2.手术方式
(1)瘘口近端动脉结扎法：早在19世纪初，就有通过近端动脉结扎法治疗周围动静脉瘘，但因侧支循环可使瘘口继续存在，达不到治疗目的，且存在肢体远端缺血的可能，目前已被摒弃。
(2)瘘口两端动静脉四头结扎术(图6)：虽然祛除了瘘口，但术后出现远端肢体血供不足，静脉回流障碍，可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽，下肢肿胀等，一般不宜采用。目前只适用于肢体远端非主干动脉，且侧支循环建立良好的动静脉瘘。

(3)瘘管结扎术：适用于管状型动静脉瘘。
(4)瘘口关闭，血管重建术：是理想的手术方式，适用于大中动脉的动静脉瘘。1897年Murphy首先报道通过静脉修补，动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功，是第一例应用血管重建的病例报道。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式(图7)：包括经静脉切开瘘口修补术(图7A)；瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术(图7B)；瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术(图7C)；瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术(图7D，E)；瘘口旷置、动脉旁路术(图7F)等。一般认为主干动脉都需要重建，而对静脉而言，直径等于或大于腘静脉的静脉都需要重建，直径较小的单纯结扎即可。

(5)介入栓塞治疗：适用于小的、非主干动脉的动静脉瘘，如股深动脉、髂内动脉、胫前、后动脉、腓动脉、椎动脉和一些小的分支动脉。栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)等，可根据情况选用。栓塞后有远端组织缺血的可能。
(6)腔内血管内支架治疗：随着腔内血管外科的发展，通过介入方法在瘘口处动脉释放人工血管内支架，隔绝动静脉之间的血流，适用于发生在大中动脉的动静脉瘘，如锁骨下动脉、髂动脉和股动脉等，创伤小、近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。
3.手术注意事项
(1)动静脉瘘较小，周围无粘连时，易于手术，但如瘤样动静脉瘘或合并假性动脉瘤粘连较多时，可能发生难以控制的出血。因此，不论动静脉瘘的大小如何，均应先暴露瘘口近远端动静脉，绕以硅胶带，以便随时可阻断血流，勿须肢体近端使用止血带。硅胶带质地柔软，有弹性，对血管壁损伤远较无损伤血管钳(夹)小，具有独特的优点。
(2)颈部动静脉瘘估计术中阻断颈总动脉血流时间较长时，可在动静脉瘘两端安置暂时性动脉分流硅胶管，瘘修补完成后拔出，这是保证脑部充分血供的可靠方法。
(3)缝线宜采用5-0无损伤线，连续缝合修补较间断缝合修补可靠，如采用间断缝合，针距宜小，尤其是靠近心脏的较大动静脉瘘。
(4)为了在术中寻找瘘口，术前应确定瘘口位置并作好标记，术中再复习血管造影片，在近端动脉阻断前，用食指尖沿搏动动脉反复加压定位，如压迫后震颤减弱或消失，提示瘘口所在。阻断主要动脉后，引流静脉的张力应减低并有空虚感，如引流静脉仍充盈，说明另有瘘口存在。术中用消毒听诊器或多普勒探头检查杂音部位，对寻找瘘口有帮助。必要时也可作术中动脉造影术。
4.术后并发症
(1)创口出血或感染：为避免发生，术中需彻底止血。术前术后宜用预防性抗生素。
(2)患肢血供不足：术后如有动脉远段血供不足，且逐渐加重，应及早再次手术，以免造成截肢。
(3)患肢肿胀：由于动静脉瘘造成静脉瓣膜的破坏，致静脉功能不全，这类病人术前常已有患肢肿胀，术后功能可逐渐恢复。但如术中结扎了主要静脉，则术后会出现患肢肿胀或较术前加重，因此术中应避免结扎主要静脉或进行静脉重建。[收起] 后天性动静脉瘘一旦形成，由于动静脉之间压差大难以闭合，应早期采用有效方法治疗。以往均采用手术治疗方法，而今随着腔内血管外科技术的发展，对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗。外科手术治疗动静脉瘘方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。
1.手术时机 目前由于血管外科技术的提高，主张明确诊断后早期手术。早期手术有以下优点：①周围粘连和侧支循环少，利于手术操作；②避免长时期动静脉的异常逆流，造成心脏的并发症；③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍，导致下肢肿胀。
2.手术方式
(1)瘘口近端动脉结扎法：早在19世纪初，就有通过近端动脉...[详细]

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