概述
结肠憩室病(diverticulosis of colon)是指结肠的黏膜和黏膜下层经肌层向外突出的袋状结构,其形态学特点是位于结肠系膜与对系膜两结肠之间,自结肠壁突出囊状物,或沿结肠带侧成串排列(图1)。乙状结肠、降结肠最常受累,憩室分为2类,真性(先天性)憩室和假性(后天)憩室。先天性憩室包括结肠全层,较少见,大多数结肠憩室无肌层,属假性憩室,而且是后天因素造成的。
病因
1.先天性因素 Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致。Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7~10周时盲肠过度生长造成,正常时该部位发育应该是萎缩的。部分结肠憩室病人有家族史。 大多数憩室病是后天原因造成的,组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常,憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据,真正属于先天性的结肠憩室罕见。 2.后天性因素 有学者认为西方发达国家低纤维素饮食是造成憩室病的主要原因,以下临床研究结果可以证实:①发病率有明显的地理分布特点;②50年代后发病率逐渐增高;③流动人群饮食改变后憩室发病率发生变化;④发病率随年龄增大而...[详细]
发病机制
1.好发部位 憩室可单发,但多数为多发。憩室可在结肠任何部位出现,但分布亦是不均衡的。右半结肠的憩室几乎均发生于盲肠,Lauridson和Ross发现79%的右半结肠憩室发生在回盲瓣上5cm和其下方2cm的盲肠区(图8),而且多发生在前壁,后壁隐匿性的憩室常给诊断带来困难。直肠憩室较为罕见,可能是直肠的肌层足以防止黏膜层向外突出。手术时发现憩室在直肠,仔细解剖后往往是乙状结肠在盆腔与直肠发生粘连所致。左半结肠憩室最常见的部位是乙状结肠,部分报告可高达96%(图9),降结肠发病的情况亦很多见。Parks将结肠憩室分为4种:局限在乙状结肠约占65%;涉及乙状结肠和其他结肠的占24%;分布于整个结...[详细]
临床表现
1.无症状憩室 80%~85%的憩室病无任何症状,约55%的右半结肠憩室病人无症状,即使有轻微症状亦很少就医。常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛、腹胀、排便不规则、黏液便、里急后重、体重减轻和食欲减退等,贫血并不常见。这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的。进行性的大便习惯改变、便血、腹痛伴有腹泻、食欲减退、消瘦和贫血是结直肠癌的表现,仅从病史不易与憩室病鉴别,可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查,部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石。体检通常无阳性发现,直肠指检正常。电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。 2.憩室炎 10%~25%的憩室病人可以出现憩室炎,同时出现憩室炎和出血的情...[详细]
并发症
粪石堵塞憩室入口或损伤黏膜,可引起憩室炎。开始时呈轻度慢性炎症改变,在憩室尖端的最明显的病变是淋巴样增生,逐渐波及结肠周围及肠系膜脂肪,最后遍及整个憩室及周围的结肠壁,因此,局限性腹膜炎是早期常见的并发症。 弥漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起,感染局限后形成脓肿(图13)。乙状结肠与周围组织粘连,造成肠梗阻,或形成周围器官瘘,如:憩室小肠瘘、憩室膀胱瘘、憩室阴道瘘或憩室皮肤瘘。有时炎症反应重,形成较大的炎性包块,由乙状结肠、大网膜、小肠、输卵管、子宫、膀胱、腹膜组成。 1.包块 炎症局限后形成炎性包块,与周围组织粘连。如果憩室炎症始于对系膜缘,易形成炎性包块。如果...[详细]
实验室检查
在无出血和炎症的情况下,血细胞比容、血红蛋白水平和白细胞计数在正常范围。大便隐血试验阴性。
其他辅助检查
1.X线检查 (1)腹部平片检查:单纯憩室病的腹部平片检查通常是正常的,因此价值不大。憩室炎的影像特点是:肠壁移位或狭窄,黏膜改变,在病变近侧或远侧肠段内尚可见到多发憩室。腹部平片可发现腹腔脓肿,小肠、结肠梗阻引起的多个气液平面和胀气肠管。 (2)灌肠造影:应用钡剂或水溶性造影剂对比灌肠对于诊断无症状性的憩室病价值较大,比结肠镜更为可靠,钡剂充盈的憩室表现为突出结肠壁的球状突起,钡剂排出后,仍可看到憩室显像,无炎症表现(图14)。结肠痉挛或钡剂充盈,可能会掩盖憩室。有时憩室内翻(图15)或积存大便而易同息肉混淆,因此应多方向观察、摄片,排空后摄片可提高诊断准确率。...[详细]
诊断
急性憩室炎的诊断主要靠临床表现。当老年人出现类似阑尾炎的症状和体征时,而部位在下腹近耻骨上或偏左;中下腹部有原因不明的炎性肿块;或疑有下腹脏器穿孔等急性腹膜炎等情况时,在鉴别诊断中应考虑结肠憩室炎。如以往有结肠憩室病史,则对诊断很有帮助。 憩室并发出血的诊断主要依靠内镜、血管造影和核素扫描。选择时要依据出血的程度。少量间歇性出血可行内镜检查,大量出血影响内镜视野,可行血管造影或核素显像。准确定位后依病情可行局部结肠切除,可大大减少由于再出血手术行结肠次全切除的损伤。
治疗
1.单纯憩室病的治疗 单纯憩室病一般不引起症状,不需治疗,通过饮食调整,进食富含纤维素食物,以保持大便通畅。有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状,还可减少腔内压,阻止发生憩室炎症和出血等并发症。20世纪80年代以来,资料统计证实,高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定,没有增加趋势。 憩室炎的治疗通常采用非手术疗法,包括饮食调节、解痉剂、肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶)。如果病人无发热、腹部症状缓解,肠功能恢复,可进流质,逐渐过渡到普食。饮食方法过去采用少渣食物,现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。 (1)非手术治疗:Painter等报道增加饮食的纤维素成分、...[详细]
预后
1.不良预后因素 不良预后因素包括年龄、早期症状复发、腹部肿块、尿路症状、粪性腹膜炎,可增加死亡率及发病率。40岁以下病人若出现并发症则预示病变将继续发展。预示死亡的不良因素包括:持续败血症,术前低血压,应用类固醇。应用类固醇或非类固醇类抗炎药,可增加瘘、脓肿、腹膜炎的发病率,类固醇还可增加结肠穿孔和出血的危险,合并有Crohn病者预后不良。 2.病死率 尽管复苏手段发展,新的抗生素应用,病死率并未有所降低。憩室穿孔引起的粪性腹膜炎病死率在1966年为70%,这一数字至今仍高居不下,目前统计为56%。化脓性腹膜炎的病死率较低,是否合并有结肠穿孔是判断化脓性腹膜炎病人预后的关键。H...[详细]
预防
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