坏死性筋膜炎

• 科室： 普外科 
• 别名： 皮下组织浅深静脉的进行性坏疽 化脓性筋膜炎 医院内坏疽
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有群体
• 相关疾病： 纤维织炎 

坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美国外科医师Josepoh Jones称本病为“医院内坏疽”。1909年Fedden描述该病，称之为“急性感染性坏疽”；以后Mccafferty等称本病为“化脓性筋膜炎”；1924年，Meleney命名本病为“溶血性链球菌坏疽”；1952年Wilson建议将皮下组织浅、深静脉的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。
与链球菌坏死不同，本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。

坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。
坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。部分坏死性筋膜炎病人合并有糖尿病、动脉硬化性心血管疾病、肥胖、营养不良、肾病、休克、转移性肿瘤、多发性骨髓瘤等疾病。

多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差(Eh)降低；同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖。
细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血性坑道样坏死，甚至发生环行坏死。镜检可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润，受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌，肌肉无损害的表现。

不同的病原菌感染可有不同的临床表现。可表现为急性坏死过程或慢性顽固性潜在性病变。且多见于糖尿病、心血管疾病及肾脏病患者。
1.溶血性链球菌性坏疽 本病是由溶血性链球菌所引起的严重性急性化脓性疾病，有人认为是一种坏疽性丹毒。特点为暴发性病程，很快出现局部红肿疼痛及大疱或血疱，有灼热感，部分融合成片，水疱易破，破后剥离坏死的表皮，露出鲜红的糜烂面，部分坏死较深的形成坏疽及溃疡。多见于四肢。多伴有高热、衰竭等全身症状，治疗不及时可因败血症或休克而死。
2.梭状芽胞杆菌或非梭状芽胞杆菌厌氧性蜂窝织炎 多发于污秽伤口部位，特别是肛周、腹壁、臀部及下肢等易污染的部位。表现为皮肤突然出现红、肿、痛等症状，很快发展为中心呈黑色的斑块，黑色区逐渐变成坏疽，并出现发热、寒战。分泌物黑色并有恶臭，常含有脂肪小滴。梭状芽胞杆菌感染者皮损四周有明显的捻发音等气性坏疽表现，混合性厌氧菌群感染者则无。
3.Fornier坏疽 是发生于男性阴茎、阴囊、会阴及腹壁的严重坏疽。可能为肠内杆菌、革兰阳性菌或厌氧菌感染所致。多见于糖尿病、局部外伤、嵌顿包茎、尿道瘘或生殖器部位手术后的患者。临床表现为局部皮肤突发红肿，并很多发展成中心暗红色斑块、溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，压痛剧烈，常有发热。[收起] 不同的病原菌感染可有不同的临床表现。可表现为急性坏死过程或慢性顽固性潜在性病变。且多见于糖尿病、心血管疾病及肾脏病患者。
1.溶血性链球菌性坏疽 本病是由溶血性链球菌所引起的严重性急性化脓性疾病，有人认为是一种坏疽性丹毒。特点为暴发性病程，很快出现局部红肿疼痛及大疱或血疱，有灼热感，部分融合成片，水疱易破，破后剥离坏死的表皮，露出鲜红的糜烂面，部分坏死较深的形成坏疽及溃疡。多见于四肢。多伴有高热、衰竭等全身症状，治疗不及时可因败血症或休克而死。
2.梭状芽胞杆菌或非梭状芽胞杆菌厌氧性蜂窝织炎 多发于污秽伤口部位，特别是肛周、腹壁、臀部及下肢等易污染的部位。表现为皮肤突然...[详细]

1.贫血。
2.弥漫性血管内凝血。
3.中毒性休克。
4.多器官功能衰竭。

1.血常规
(1)红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。
(2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质 可出现低血钙。
3.尿液检查
(1)尿量、尿比重：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。
(2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
4.血液细菌学检查
(1)涂片镜检：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。
(2)细菌培养：取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。
5.血清抗体 血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。
6.血清电解质 可有低血钙。
7.血清胆红素 血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。[收起] 1.血常规
(1)红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。
(2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质 可出现低血钙。
3.尿液检查
(1)尿量、尿比重：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。
(2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
4.血液细菌学检查
(1)涂片镜检：...[详细]

1.影像学检查
(1)X线摄片：皮下组织内有气体。
(2)CT：显示组织中的小气泡影。
2.活组织检查 取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。

局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。
Fisher提出六条诊断标准，有一定的参考价值：
1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。
2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。
3.未累及肌肉。
4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。
5.无重要血管阻塞情况。
6.清创组织病检 发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。
细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B，能产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。[收起] 局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。
Fisher提出六条诊断标准，有一定的参考价值：
1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。
2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。
3.未累及肌肉。
4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。
5.无重要血管阻塞情况。
6.清创组织病检 发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。
细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产...[详细]

1.坏死性筋膜炎发展很快，一经确诊，应立即进行广泛切开引流。有文献报道，切开引流的早晚与病死率有直接关系。坏死性筋膜炎是沿筋膜蔓延，有时筋膜已发生坏死，而皮肤却表现正常，因而切开清创不应以受累皮肤为边缘，而应切开至正常筋膜为准。如受累面积过大，则需做多切口切排。并用双氧水反复冲洗切口，以消灭厌氧菌生长环境。
2.尽早全身应用大剂量抗生素，首先给予大剂量青霉素注射或头孢类抗生素。
3.全身症状较重者可同时应用糖皮质激素。
4.加强支持疗法及对症治疗。

坏死性筋膜炎全身中毒症状重，并发症多且为凶险，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是导致病人死亡的主要原因。

提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生。皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口；并发全身不适时，要积极求助医生。