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基本信息

概述

急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症。病程不超过6个月。感染途径有两种:①上行性感染,细菌由输尿管进入肾盂,再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。②血行性感染,细菌由血流进入肾小管,从肾小管侵入肾盂,约占30%,多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因,单纯的肾盂肾炎很少见。

病因

肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染。当用各种器械检查或者经尿道手术时,细菌可由体外带入,经尿道上行感染。但更常见的是移居于会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因。尿路在梗阻以上部位扩张和积液,有利于细菌繁殖,引起肾盂肾炎。肾盂肾炎经常是由革兰阴性杆菌所引起,约占70%以上,其中大肠埃希杆菌最为常见,其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等;革兰阳性细菌约占20%。常见的为链球菌和葡萄球菌。近年来研究发现有些大肠埃希杆菌株表面有P纤毛,其黏附素与尿路上皮细胞特异性P纤毛大肠埃希杆菌受体结合,黏附于尿路上皮引起急性肾盂肾炎。P纤毛的黏附素分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级,其中具有Ⅱ级黏附素的菌株与肾盂肾炎紧密相关。血行性感染仅约30%,多为葡萄球菌感染。[收起] 肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染。当用各种器械检查或者经尿道手术时,细菌可由体外带入,经尿道上行感染。但更常见的是移居于会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因。尿路在梗阻以上部位扩张和积液,有利于细菌繁殖,引起肾盂肾炎。肾盂肾炎经常是由革兰阴性杆菌所引起,约占70%以上,其中大肠埃希杆菌最为常见,其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等;革兰阳性细菌约占20%。常见的为链球菌和葡萄球菌。近年来研究发现有些大肠埃希杆菌株表面有P纤毛,其黏附素与尿路上皮细胞特异性P纤毛大肠埃希杆菌受体结合,黏附于尿路上皮引起急性肾盂肾炎。P纤毛的...[详细]

发病机制

尿路感染是由致病菌入侵所致,其发病机制与病原菌感染有关,病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。
1.上行性感染?大约95%的尿路感染,其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下,尿道口上端1~2cm处有少量细菌存在,只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时,细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗,尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸,黏膜的完整性,膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实,大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛,它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体,从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上,避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原,多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性,与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原,不易黏附于膀胱的移行上皮,但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。
2.血行性感染?血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%~25%,败血症、菌血症时,循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。
3.直接感染机会罕见,经淋巴道感染尚未证实。
(1)尿路梗阻:各种原因引起的尿路梗阻,如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留,使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。
(2)泌尿系统畸形或功能异常:如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等,均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂,因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常,导致尿潴留和细菌感染。
(3)尿道插管及器械检查:导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤,把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计,一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%~2%;留置导尿4天以上,则持续性菌尿发生率为90%以上,并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。
(4)女性尿路解剖生理特点:女性尿道长度仅3~5cm,直而宽,尿道括约肌弱,细菌易沿尿道口上升至膀胱,同时尿道口与肛门接近,为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激,月经期外阴部易受细菌污染,阴道炎、宫颈炎等妇科疾患,妊娠期、产后及性生活时的性激素变化,均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8~10倍。
(5)机体抵抗力减弱:全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降,尿路感染的发生率明显增高。
4.细菌的毒力因素?尿路感染多是单个菌种引起,例如大肠埃希杆菌,它占尿路感染中的大多数,能引起从无症状的菌尿到膀胱炎及全部的肾盂肾炎。侵入到尿路的大肠埃希杆菌不仅仅是最流行的粪便中的菌丛,而且,它们有一些特殊的菌株,这些菌株具有各种毒力特点,它们能穿梭于肠道中,持续在阴道中,然后上行,侵入到解剖正常的尿路。在尿路有异物、VUR或梗阻时,则更易发生上行性感染。
大肠埃希杆菌的抗原为O抗原(半抗原或细胞表面抗原)、H抗原(鞭毛抗原)和K抗原(膜抗原),无症状性菌尿有关的血清学类型与来自有症状患者的菌株明显不同。这样,具有约170种不同O抗原中的8种(O1、O2、O4、O5、O7、O16、O18和O75)大肠埃希杆菌株占由这种菌种引起的肾盂肾炎的80%,在70%以上肾盂肾炎性致病菌中分离到少许K抗原(K1、K2、K5、K12和K13或K51)。相反,H抗原似乎不会单独与毒力有关。可能不是大肠埃希杆菌O抗原本身引起这些大肠埃希杆菌株的尿路致病性,确切地说,决定O抗原结构的基因和与其紧密相连的基因跟这些细菌株的致病性有关紧密相连
总之,[收起]
尿路感染是由致病菌入侵所致,其发病机制与病原菌感染有关,病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。
1.上行性感染?大约95%的尿路感染,其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下,尿道口上端1~2cm处有少量细菌存在,只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时,细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗,尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸,黏膜的完整性,膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实,大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛,它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体,从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上,避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O...[详细]

临床表现

1.全身感染症状 多为急性起病,常有寒战、高热,体温达39℃以上,伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐,甚至腹胀、腹痛、腹泻等。热型类似脓毒症,大汗淋漓后体温下降,以后又可上升,持续1周左右。
2.泌尿系统表现 多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,每次尿量少,有尿道烧灼感,尿液外观混浊,可见脓尿或血尿。大多伴腰痛或肾区不适。肾区有压痛或叩击痛,腹部上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。

并发症

急性肾盂肾炎患者在其疾病过程中可并发菌血症、肾乳头坏死性梗阻性肾病,严重者可并发休克和DIC。

实验室检查

1.尿常规检查
(1)肉眼观察:肾盂肾炎时尿色可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿。
(2)镜下检查:40%~60%患者有镜下血尿,多数患者红细胞2~10个/HPF,少数见镜下多量红细胞,常见白细胞尿(即脓尿)。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF,急性期常呈白细胞满视野,若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前,国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿,以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点:
①留尿前必须清洁外阴,否则可因污染而出现假阳性,女性留取尿液时要注意不要混进白带。
②尿液若放置数小时,白细胞破坏使结果不准确。
③脓尿可呈间歇性,宜多次重复才能下结论。
④抗菌治疗后,虽在治疗后短期内有脓尿,但可影响结果的准确性。
⑤变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌所致的肾盂肾炎。因尿呈碱性,尿中白细胞被破坏,可出现假阴性结果。
白细胞酯酶浸试条证实白细胞尿的一种敏感而快速的筛选试验,其敏感为87%,特异性高达94.3%,近年有检查尿中乳酰肝褐质(lactoferrin,LF)这种白细胞内乳铁蛋白代谢产物作为白细胞尿的标志物,用ELISA法测定10min可出结果。此法诊断白细胞尿的敏感性95.0%,特异性为92.9%,快速、简便可作为筛选诊断方法。
(3)尿蛋白含量:肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量~+,定量检查1.0g/24h左右,一般不超过2.0g/24h。
2.尿细菌定量培养 尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可,均应采用中段尿做细菌定量培养。为保证培养结果的正确性,采取标本时应注意:①在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取标本;②为使尿液在膀胱内停留6~8h,有足够的繁殖时间,宜取清晨第1次尿留作标本;③留取尿液时要严格无菌操作,先充分清洁外阴,包皮,消毒尿道口,再留取中段尿液,并在1h内做细菌培养,或冷藏保存。尿细菌定量培养方法如下:
(1)简易式稀释倾碟法:以往尿细菌定量培养都采用标准或稀释倾碟法。近年中山医科大学采用简易式稀释倾碟法进行细菌定量培养,用稀释100倍之尿液0.1ml作倾碟法,培养24h后作菌落计数,>100个者即为≥10万/ml。经对比研究,此法的结果与标准相比,符合率达100%,故认为可以替代标准式倾碟法。
(2)玻片培养法:用两块普通载玻片,一块的一端涂上一层普通琼脂培养基,加一块涂上能抑制革兰阳性球菌生长的伊红-美蓝培养基(EMB),接种时将涂有培养基的玻片端浸入新鲜清洁中段尿标本中,然后取出,滴干多余尿液后,培养24h,计算菌落数。如玻片上1cm2范围内的菌落数>200个,则表示含菌量>10万/ml,30~200个为可疑,30个以下为阴性。由于本法使用两种培养基,故有助于区别球菌感染还是杆菌感染。如果两种培养基上生长细菌情况相同,则为杆菌感染;如果只有琼脂培养基上有细菌生长,则为球菌感染;如果两种培养基上菌溶数目相差大,而琼脂的菌落明显增多,菌落大小形态不一,则多为污染。此法简便、省时省物,可作为筛选试验。
(3)定量环划线:方法简便,但因定量环冷却与加热,易致变形,使吸取的尿液有50%的差异,因此可发生2%~10%的假阳性。
真性细菌尿的诊断标准以清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10万/ml为有意义菌尿,并可确诊为尿路感染,而菌落计数在1万~10万/ml为可疑;<10万/ml为污染。应用该标准,对于无症状性尿路感染一次尿培养结果的符合率80%~85%,重复二次培养,其诊断符合率可达95%,其特异性达99%。1982年Statmm等提出,对于有尿路刺激症状的女性,中段尿培养的菌落数≥100/ml可诊断为尿路感染。有尿路刺激症状的成年男性尿污染的可能性很小,Lipsky于1989年提出对这种患者菌落计数≥1000/ml也有诊断意义。Warren(1987)认为导尿培养菌落数>100/ml尤为有意义细菌尿。为慎重起见,对于难以确定是否有意义细菌尿时,可行耻骨上膀胱穿刺培养,培养到细菌,即为有意义细菌尿。
3.尿涂片镜检细菌法:
(1)不离心沉淀尿涂片镜检细菌法:将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片,于显微镜下找细菌,可不染色或革兰染色后检查,其阳性率为79.6%(查10个视野,有1个以上细菌为阳性)。
(2)尿沉渣涂片镜检细菌法:用革兰染色或不染色检查,其阳性率分别为86.9%和91.7%。尿涂片镜检细菌法有下列优点①设备简单操作方便,适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。②有定量意义。实验证明,如尿含菌量≥10万/ml,90%以上阳性结果,极少假阳性。③抗生素应用后,即使尿培养阴性,镜检仍可能发现细菌。
4.尿化学检查?此法简便易行,但是阳性率低,价值有限,不能代替尿细菌定量培养。主要方法有:
(1)亚硝酸盐还原试验(Griess test):其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐,后者与试剂反应,产生红色的重氮磺胺盐,数秒钟可观察结果。
(2)氯化三苯基四氮唑试验:氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride,TTC)的原理是当尿中有脱氢作用的细菌时,在37℃温箱中4h即可将TTC试剂还原成红色沉淀物(formazon)。大肠埃希杆菌、副大肠杆菌感染常阳性,葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌所致者阴性。
(3)其他尿化学检查:1989年landin测定尿路感染病人尿ATP含量,认为ATP>50mmol/L可诊断尿路感染。Nurimnen认为鲎珠试验(chromogenic limulus assay)对革兰阴性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。
1989年Colombrila提出,测定尿中细菌浓度对诊断有意义菌尿是快速而敏感的筛选试验(Bae-Tec-Screen),其敏感性97.6%,但特异性较差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS检查尿液通过滤器捕捉细菌再进行3种试剂染色检查,能对≥10万/ml菌尿进行准确判断其阳性结果。其阳性符合率为73.1%,阴性符合率81.1%。
5.尿白细胞排泄率?尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。过去用Addis计数法,需留12h尿。近年采用1h尿细胞计数法。方法:准确收集病人2或3h的全部尿液,立即作白细胞计数,所得白细胞按1h折算。正常人白细胞<20万/h,>30万/h为阳性,介于20万~30万/h为可疑,其阳性率88.1%。
6.血常规检查 急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高,慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。
7.血清学检查 较有临床意义的有下列几种方法:
(1)免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB):在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白处理的尿细菌,若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎,有助于尿路感染的定位诊断。ACB的阳性标准各家不一,Jones认为200个高倍视野中,至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等认为至少有>25%的细菌带有荧光才为阳性。Brumffit认为,每100个细菌中有1个ACB即为阳性。
(2)鉴定尿细菌的血清型:通过对尿中细菌的血清型的鉴定有助于区别再发与重新感染。若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同,则属于复发,而两次为不同血清型者为再感染。近年来,[收起]
1.尿常规检查
(1)肉眼观察:肾盂肾炎时尿色可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿。
(2)镜下检查:40%~60%患者有镜下血尿,多数患者红细胞2~10个/HPF,少数见镜下多量红细胞,常见白细胞尿(即脓尿)。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF,急性期常呈白细胞满视野,若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前,国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿,以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点:
①留尿前必须清洁外阴,否则可因污染而出现假阳性,女性留取尿液时要注意不要混进白带。
②尿液若放置数小时,白细胞破坏使结果不准...[详细]

其他辅助检查

1.X线检查 腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。
2.CT检查 患侧肾外形肿大,并可见楔形强化降低区。从集合系统向肾包膜放射,病灶可单发或多发。
3.B超检查 显示肾皮质髓质境界不清,并有比正常回声偏低的区域,还可确定有无梗阻、结石等。

诊断

急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现,诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者,应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别,一般经多次小便检查后即能明确诊断。

治疗

1.全身治疗 卧床休息,输液,饮水,维持每天尿量达1500ml以上。注意饮食,多摄入易消化富含热量和维生素的食物。
2.抗感染治疗 首先做细菌培养和药物敏感试验,在未获结果之前,选择应用肾毒性小的广谱抗生素。可选用药物有:①喹诺酮类药物:抗菌谱广、作用强、毒性小,临床广泛应用。但不能用于儿童及孕妇;②青霉素类药物;③第1、2代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第2、3代头孢菌素对革兰阴性杆菌作用显著,与氨基糖苷类药物合用有协同作用;④去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏的革兰阳性球菌感染。亚胺培南-西司他丁钠(泰能)抗菌谱广,对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤其适用于难治性院内感染及免疫缺陷合并肾盂肾炎者。
以上治疗宜个体化,疗程7~14天,静脉用药者可在体温正常,临床症状改善,尿细菌培养阴性后改口服维持1~2周。
3.对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾,降低酸性尿液对膀胱的刺激,缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗药维拉帕米(异搏定)或盐酸黄酮哌酯(泌尿灵)可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。
4.对原发病的处理 如治疗尿路梗阻、结石、膀胱输尿管反流等。[收起]
1.全身治疗 卧床休息,输液,饮水,维持每天尿量达1500ml以上。注意饮食,多摄入易消化富含热量和维生素的食物。
2.抗感染治疗 首先做细菌培养和药物敏感试验,在未获结果之前,选择应用肾毒性小的广谱抗生素。可选用药物有:①喹诺酮类药物:抗菌谱广、作用强、毒性小,临床广泛应用。但不能用于儿童及孕妇;②青霉素类药物;③第1、2代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第2、3代头孢菌素对革兰阴性杆菌作用显著,与氨基糖苷类药物合用有协同作用;④去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏的革兰阳性球菌感染。亚胺培南-西司他丁钠(泰能)抗菌谱广,对革兰阴性杆菌杀菌活...[详细]

预后

肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素和是否给予及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素,急性期易被治愈,如有明显的易感因素,急性期则难以治愈,且常常反复发作影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。

预防

肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致,主要措施是预防致病菌感染尿路,具体方法如下:
1.坚持每天多饮水,勤排尿,以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖,这是最简便又有效的措施。
2.注意阴部清洁,以减少尿道口的细菌群,必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤,以减少上行性再发感染。
3.尽量避免使用尿路器械,必要时应严格无菌操作。
4.反复发作的肾盂肾炎妇女,应每晚服一个剂量的抗菌药预防,可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种,如无不良反应,可用至1年以上。如发病与房事有关,于性生活后宜立即排尿,并服一个剂量的抗生素,也可减少肾盂肾炎的再发。[收起]
肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致,主要措施是预防致病菌感染尿路,具体方法如下:
1.坚持每天多饮水,勤排尿,以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖,这是最简便又有效的措施。
2.注意阴部清洁,以减少尿道口的细菌群,必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤,以减少上行性再发感染。
3.尽量避免使用尿路器械,必要时应严格无菌操作。
4.反复发作的肾盂肾炎妇女,应每晚服一个剂量的抗菌药预防,可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种,如无不良反应,可用至1年以上。如发病与房事有关,于性生活后宜立即排尿,并服一个剂量的抗生素...[详细]