破伤风

• 科室： 急诊科 
• 别名： lockjaw
• 症状： 手足痉挛 脐带感染
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有人群
• 相关疾病： 暂无

是由破伤风梭菌侵入人体伤口后，在厌氧环境下生长繁殖，产生嗜神经外毒素而引起全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病。重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。新生儿破伤风由脐带感染引起，病死率很高。虽然世界卫生组织积极推行了全球免疫计划，据估计全世界每年仍有近百万破伤风病例，数十万新生儿死于破伤风。

破伤风梭菌(Clostridium tetani)属厌氧芽孢梭菌属，专性厌氧。长为2～5μm，宽0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活泼运动。革兰染色阳性，但在繁殖过程中由伤口涂片检查时，可变为革兰染色阴性。破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖，形成繁殖体并产生毒素，但易被消毒剂及煮沸杀死。当环境条件不利时，则形成芽孢，位于菌体一端，形似鼓槌状。破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力，在土壤中可存活数年，须采用高压消毒才能将其杀死。破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α，β，γ组分，以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)、破伤风溶血素(tetanolysin)、和纤维蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能导致局部组织坏死外，主要导致临床症状者为痉挛毒素，该毒素由质粒编码，分子量为160×103的蛋白质(两条肽链：重链105×103；轻链55×103)，不耐热，65℃ 30min即被破坏。其轻链为毒性部分，为锌内肽酶(zinc endopeptidase)；重链(H链)具有结合和运输功能，分Hc和Nc两部分，前者能与神经细胞表面受体特异性结合，后者有利于细胞的内在化作用，使毒素进入神经细胞。[收起] 破伤风梭菌(Clostridium tetani)属厌氧芽孢梭菌属，专性厌氧。长为2～5μm，宽0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活泼运动。革兰染色阳性，但在繁殖过程中由伤口涂片检查时，可变为革兰染色阴性。破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖，形成繁殖体并产生毒素，但易被消毒剂及煮沸杀死。当环境条件不利时，则形成芽孢，位于菌体一端，形似鼓槌状。破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力，在土壤中可存活数年，须采用高压消毒才能将其杀死。破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α，β，γ组分，以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)、破伤风溶血素(tetanolysin)、和纤维蛋白...[详细]

破伤风梭菌无侵袭力，不侵入血循环，仅在局部伤口生长繁殖。其致病作用主要由产生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元，一旦与神经细胞相结合，则不能被破伤风抗毒素中和。破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后，一般还不会生长繁殖。如同时有需氧菌合并的化脓感染，组织创伤严重造成的局部血循环不良，或有坏死组织及异物存留，形成局部的厌氧微环境，则极有利于破伤风梭菌繁殖。细菌以繁殖体形式大量增生，并产生大量痉挛毒素。毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合，反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元，上行达脑干细胞。毒素也可经淋巴液吸收，通过血液到达中枢神经。正常情况下，当屈肌运动神经元受刺激兴奋时，冲动亦同时传入抑制性中间神经元，使之释放抑制性递质(甘氨酸和γ-氨基丁酸)，抑制相应的伸肌运动神经元使伸肌松弛，与屈肌收缩相互协调。同时，屈肌运动神经元的兴奋状态还受到抑制性神经元的负反馈抑制，使之不会过度兴奋。破伤风痉挛毒素能选择性的封闭抑制性神经元，阻止神经传递递质抑制物的释放，使伸屈肌间收缩松弛平衡失调而同时强烈收缩。此外，破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经触突的传递活动，使乙酰胆碱聚集于胞突结合部，不断频繁向外周发放冲动，导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛，形成临床牙关紧闭，角弓反张(图1)。

破伤风患者的交感神经抑制过程亦同时受到损伤，产生临床上各种交感神经过度兴奋的症状，如心动过速、体温升高、血压上升等。血中可同时测得儿茶酚胺水平升高，并随病情改善而下降。破伤风梭菌不侵犯血循环及其他器官，因此，其病理改变亦无特异性。多数器官损害由严重肌肉痉挛性抽搐、缺氧或继发感染引起。如脑水肿、肺部炎症改变、内脏器官的充血和出血。神经元细胞可见水肿、核肿胀和染色质溶解。[收起] 破伤风梭菌无侵袭力，不侵入血循环，仅在局部伤口生长繁殖。其致病作用主要由产生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元，一旦与神经细胞相结合，则不能被破伤风抗毒素中和。破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后，一般还不会生长繁殖。如同时有需氧菌合并的化脓感染，组织创伤严重造成的局部血循环不良，或有坏死组织及异物存留，形成局部的厌氧微环境，则极有利于破伤风梭菌繁殖。细菌以繁殖体形式大量增生，并产生大量痉挛毒素。毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合，反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元，上行达脑干细胞。毒素也可经淋巴液吸收，通过血液到达中枢神经。正常情况下，当屈肌运动神经元受...[详细]

绝大多数破伤风患者均有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1～2周，最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多为重型破伤风。曾用破伤风类毒素自动免疫或受伤后进行预防性破伤风抗毒素注射者，潜伏期一般较长。早期症状为全身不适，肌肉酸痛等，嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和继后出现的阵发性强直性肌痉挛。患者神志清楚，当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时，患者十分痛苦，常由很轻微的刺激，即引起一次痛苦的痉挛。从出现肌张力增高到首次出现强直性肌痉挛的时间称为初痉期。初痉期短于48h者，提示病情较重。病情的进展表现在痉挛的间歇期缩短而持续时间延长。如喉部肌肉及呼吸肌出现持续性痉挛而未能缓解时，患者可因窒息而立即死亡。身体各部位的肌肉强直引起破伤风患者特征性的痉笑面容、吞咽困难、颈强直、角弓反张、腹肌强直及四肢僵硬等临床表现。较重的病例常同时有交感神经过度兴奋的症状，如高热、多汗、心动过速等。高热是破伤风患者预后差的重要标志之一。由脐带受染引起的新生儿破伤风，潜伏期通常7天，故亦称“七天风”。早期症状是吮奶困难，以后出现与成人相似的症状，如角弓反张、面肌张力增高等，但不如成人明显。患儿可表现一种皱额、闭眼、口半张开、嘴唇收缩的特殊外貌。亦可因喉肌痉挛而窒息死亡。新生儿破伤风出现高热，除因交感神经兴奋性增高外，继发支气管肺炎亦为常见原因。破伤风患者极易并发呼吸道感染，而严重的呼吸道感染为破伤风患者主要的死亡原因。患者因咽部肌肉强直而吞咽困难，喉部常积聚较多的分泌物。当患者发生阵发性肌痉挛时，极易吸入大量分泌物造成支气管肺炎或肺不张。感染发生后，又因呼吸肌强直，无法进行有效的咳嗽排痰。为抑制肌肉痉挛而应用的镇静剂和肌肉松弛剂，亦部分影响其有助排痰的咳嗽反射，使其肺部感染更为严重，且不易控制。为预防喉痉挛发生窒息，以及加强肺部感染的引流，常进行气管切开术。但术后如缺乏良好的护理，可使气管内分泌物浓稠，积聚管壁形成干痂，外部病原菌更易侵入，反进一步使肺部感染恶化和通气进一步障碍，甚至最终导致呼吸衰竭。破伤风患者因口咽肌肉强直而无法进食，仅靠静脉输液和管喂饮食维持。加之全身肌肉持续性强直痉挛的消耗，交感神经兴奋造成的能量消耗，使患者常发生营养不良。患者病后迅速消瘦，在恢复期常“骨瘦如柴”，需经较长时间才逐渐恢复。喉痉挛窒息，严重肺部感染致呼吸衰竭，以及全身营养不良衰竭，为破伤风患者的主要死亡原因。为及时和正确的治疗患者，临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型潜伏期超过10天，全身肌强直程度较轻。可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。中型患者潜伏期7～10天，初痉期2～4天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型患者潜伏期短于7天，初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外，亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型，更能直接反映病情的严重程度，而潜伏期及初痉期的长短仅为判定病情时参考。仅有全身肌肉强直而无阵发性肌痉挛者为轻型。有明显全身肌强直伴阵发性肌痉挛，但能适当应用镇静剂控制痉挛者定为中型。当痉挛发作频繁又不易为镇静剂控制，或出现喉痉挛者，判为重型。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的治疗有重要参考价值，而后一种分型方法较简便适用。根据入侵部位不同和临床受累肌肉的范围，可分出一些特殊类型的破伤风。局部破伤风仅累及伤口邻近部位的肌肉发生强直和痉挛，如仅面部肌群、单一肢体或上半身肌肉受累而下肢肌张力正常。此种表现亦可为破伤风的早期表现。一旦误诊，可发展为典型的全身破伤风，甚至因延误诊治造成严重后果，应在临床诊断时特别注意。由感染部位不同引起的耳源性破伤风、产道破伤风、新生儿破伤风及手术后破伤风等，其临床表现及病情轻重主要与局部感染的严重情况及引流情况有关。[收起] 绝大多数破伤风患者均有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1～2周，最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多为重型破伤风。曾用破伤风类毒素自动免疫或受伤后进行预防性破伤风抗毒素注射者，潜伏期一般较长。早期症状为全身不适，肌肉酸痛等，嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和继后出现的阵发性强直性肌痉挛。患者神志清楚，当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时，患者十分痛苦，常由很轻微的刺激，即引起一次痛苦的痉挛。...[详细]

主要为肺炎、肺不张、肺水肿。其他可有脊椎压缩性骨折，肌肉持续收缩而致的运动功能障碍，也可发生褥疮、败血症等。

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。当有肺部继发感染时，白细胞可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌。伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，亦可经厌氧培养分离出破伤风杆菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。

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破伤风的诊断主要靠外伤史及典型的临床表现。如短期动态观察患者症状发展，亦能早期作出诊断。当患者有确切的外伤史或有感染伤口存在，继之发展张口困难，全身肌张力增高等症状，诊断应无困难。如再发展阵发性肌痉挛，则可更加肯定诊断。但临床约有20%的破伤风患者无明显外伤史，诊断主要靠特征性的临床表现。此时，鉴别诊断十分重要。

具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者，一般均能及时诊断。因而，治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中，彻底的伤口处理，恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛，以及有效地控制肺部感染最为重要。
1.病原治疗
(1)伤口处理：破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此，伤口的处理十分重要。伤口应认真检查，彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口，常因深部异物及感染的存在，临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流，伤口应敞开而不宜包扎，最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞，主要用于较深、较大、感染严重的伤口，以中和不断产生的外毒素，阻止其进一步与神经结合。对感染破伤风的伤口处理不宜保守，经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者，应再次检查伤口有无埋藏的异物，有局部压痛和疑有深部异物时，应果断切开探查。临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解。对于严重的复杂伤口，难于彻底引流，如开放性骨折，严重的子宫腔内感染，在短期观察治疗下病情仍进展明显时，更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢。临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例。因此，正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况，尽快与外科医师一道作出判定。临床经验已充分肯定，如能彻底清除引流病灶，将明显加快破伤风病情的控制。此外，亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况。如未查出明显外伤，或已经完全切除感染病变，而临床仍表现重型破伤风，经治疗病情无缓解的病例。估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关，则应加强对症状的控制。
(2)破伤风抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)的应用：破伤风毒素毒性较强，如经处理减低毒性而保留其免疫原性，即称为破伤风类毒素，用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风毒素，但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用。对伤口感染较重及症状明显的患者，应争取发病后早期使用，并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用，以中和新产生的毒素。剂量现多主张不必过大，一般用2万～10万U，静脉滴注或肌内注射。用前应先作皮试，以避免异种血清过敏反应。如皮试阳性，则进行脱敏注射法。以抗血清1∶20稀释开始，0.1ml皮下注射。以后每次注射间隔20min，抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射；1∶1稀释0.1ml皮下注射；不稀释0.2ml肌内注射；不稀释0.5ml肌注；最后一次将余量全部注射，共6次注射完毕。近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白，HTIG)初步报道效果优于TAT，在血中维持时间较长，可避免异种血清反应。常用量为3000U，分次多部位肌内注射。
(3)抗生素治疗：破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织，其致病完全由细菌产生的外毒素引起，如能彻底引流消除局部感染灶，清除厌氧环境，即能达到病原治疗的目的。因此，抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感，常用剂量为给予青霉素160万～240万U/d，分次肌内注射。如患者对青霉素过敏，或合并肺部感染和伤口感染严重，则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素，单用或联合应用。
2.对症治疗
(1)镇静剂和肌肉松弛剂：选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗，能有效地减轻肌强直及阵发性肌痉挛。这不仅减轻患者痛苦，又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染。镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪，肌肉松弛剂则首选地西泮。剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整。方法为定时肌内注射或持续静脉滴注，以药物能均匀进入体内，维持患者能安静入睡，但呼之能应为最适浓度。镇静不够无法有效控制阵发性痉挛，镇静过度则不利患者排痰，并可能抑制患者呼吸。常用量为氯丙嗪25～50mg/次，地西泮10～20mg/次，每4～6h交替应用。为减少患者刺激，最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注。观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优点，但维持时间较短，适用于新生儿破伤风，或需短时加强镇静患者，如准备作气管切开术前等情况。成人剂量为20～40ml/次，新生儿病例为0.5ml/(kg·次)。亦有文献报道，应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风，能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱。重型破伤风发生频繁肌痉挛，严重影响患者呼吸，造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染，甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注，但仅能暂时控制严重的频繁痉挛。有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10～30mg，肌内注射或静脉滴注，可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛。此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸。镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持，多数病人的疗程约3～4周。
(2)气管切开术：控制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息，以及减轻吸入性肺部感染。如患者病情重，进展迅速，则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛。对已有[收起] 具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者，一般均能及时诊断。因而，治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中，彻底的伤口处理，恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛，以及有效地控制肺部感染最为重要。
1.病原治疗
(1)伤口处理：破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此，伤口的处理十分重要。伤口应认真检查，彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口，常因深部异物及感染的存在，临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流，伤口应敞开而不宜包扎，最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血...[详细]

破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经2～3个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%～40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。

破伤风的预防包括自动免疫、被动免疫和受伤后的清创处理及围生期保护。
1.主动免疫 我国早已将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫。接种对象为3～5月龄幼儿，第1年皮下注射0.25ml，0.5ml和0.5ml共3次，间隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次，并在1岁半至2岁再复种1次。以后每隔2年可加强注射1次1ml，直至入学前以保持抗体水平。对未进行过破伤风主动免疫的军人及易受伤的职业工作者，可采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素进行人群免疫，具有经济安全有效的特点。方法为第1年肌内注射2次，每次0.5ml，间隔4～8周。第2年肌内注射0.5ml，以后每5～10年加强注射1次，即可维持有效抗体水平。在受伤时还可追加注射1次，以达到增强抗体水平。破伤风类毒素免疫性强，接种后成功率高，很少有接种后再发病者。在破伤风发病较高的地区，提倡孕妇在妊娠后期进行破伤风免疫。方法为每次破伤风类毒素0.5ml肌内注射，共注射3次，间隔1个月，末次注射应在分娩前1个月。这不仅可保持产妇在分娩时有较高抗体水平，而且有足够的抗体传递给婴儿，达到有效的保护预防作用。世界卫生组织曾广泛在全球推行儿童破伤风免疫计划，希望在2000年全球基本消灭破伤风。可惜这一目标尚远未达到。来自美、英等国的计划免疫监测报告显示，破伤风保护抗体，随年龄增长而逐渐下降。在成人中仅约60%左右的人具有保护性抗体。因此，如何保护老年人和进一步在发展中国家普及破伤风免疫计划仍是尚待努力的问题。
2.被动免疫 主要用于未进行破伤风自动免疫的受伤者。采用破伤风抗毒素TAT。1000～2000U，1次注射。注射前需先作皮试，如皮试阳性者则应改为脱敏注射法分次给予。注射后可维持保护期约10天。亦可用人破伤风免疫球蛋白HTIG500～1000U肌内注射，可维持保护期3～4周。为加强保护效果，最好同时开始建立主动免疫。进行被动免疫后，仍可能有部分人发病，但通常潜伏期长，病情亦较轻。
3.伤口处理 对伤口的及时彻底清创和处理，能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖。包括对产妇产程中的严格消毒，均有肯定的预防作用。此外，如伤口较深或污染严重者，应及早选用适当抗生素预防和控制感染。一般主张在受伤6h内应用最好，疗程3～5天。目的主要是控制需氧化脓菌的感染，进而避免造成厌氧的微环境，达到控制和预防破伤风梭菌生长繁殖的目的。[收起] 破伤风的预防包括自动免疫、被动免疫和受伤后的清创处理及围生期保护。
1.主动免疫 我国早已将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫。接种对象为3～5月龄幼儿，第1年皮下注射0.25ml，0.5ml和0.5ml共3次，间隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次，并在1岁半至2岁再复种1次。以后每隔2年可加强注射1次1ml，直至入学前以保持抗体水平。对未进行过破伤风主动免疫的军人及易受伤的职业工作者，可采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素进行人群免疫，具有经济安全有效的特点。方法为第1年肌内注射2次，每次0.5ml，间隔4～8周。第2年肌内注射0.5ml，以后每5～...[详细]