概述
虽然希波克拉底提到过一种年轻人的急性、游走性关节炎，1665年Sydenham也可能已认识了该病，但直到1808年David Dundas才发表了一篇关于急性风湿病患者发生心力衰竭的描述，文中首次使用了“风湿热”这一名词。他总结道：“这种心脏病常是风湿侵犯的结果，或者与之相关联，提示注意将风湿病引入胸腔的必要性……”。 Matthew Baillie和William C．Wells二人都赞同另一个伦敦医生David Pitcairn 1788年首次提出的“……那些患有风湿性疾病的人群比其他人更常发生器质性心脏病的症状”。Baillie在他的1797年的病理学教科书中提出急性风湿病患者...[详细]
病因
1.链球菌感染和免疫反应学说 风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明，但目前公认风湿热是由于甲族乙型链球菌咽部感染后，产生自身免疫性疾病。 2.病毒感染学说 近年来有关学者对病毒感染学说较为关注，认为风湿热可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关。 3.遗传因素 最近发现风湿热患者中有遗传标记存在，应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清，大约72%风湿热患者呈阳性反应。 4.免疫功能 免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生。
发病机制
1.发病机制 (1)链球菌感染和免疫反应学说：虽然风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明，但目前公认风湿热是由于甲族乙型链球菌咽部感染后，产生自身免疫性疾病。业已证实，人体组织和链球菌的某些结构有交叉抗原性，因此机体可错将链球菌误认为是“自体”，而不产生正常免疫反应将其清除；一旦机体免疫功能发生改变，链球菌作为抗原进入人体可产生相应抗体。目前已能检出多种自身抗体，如抗心肌抗体、抗M蛋白抗体、抗心瓣膜多糖抗体、抗神经元抗体等。该类抗体不仅与链球菌有关抗原发生反应，同时也可作用于自身心肌、心瓣膜、神经组织及结缔组织的有关抗原，造成自身免疫反应，导致相应组织损伤，引起风湿热的发生。在风湿热...[详细]
临床表现
1.前驱症状 在风湿热的典型临床症状出现之前2～5周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的临床表现，如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。经治疗症状消失后，可无任何不适。感染轻者可无明显临床症状。有时轻症患者会完全遗忘此病史。临床上仅1/3～1/2风湿热患者能主诉出近期的上呼吸道感染的病史。 2.典型的临床表现 最常见为发热、关节炎和心脏炎。环形红斑、皮下结节和舞蹈病也偶尔见(图1)。 (1)发热：50%～70%患者有发热，热型不规则。高热多见于少年儿童，成人多中等度发热。轻症病例往往仅有低热，甚至无发热。低热有时仅在常规定期测温时才被发现。 ...[详细]
(1)发热：50%～70%患者有发热，热型不规则。高热多见于少年儿童，成人多中等度发热。轻症病例往往仅有低热，甚至无发热。低热有时仅在常规定期测温时才被发现。 (2)关节炎：典型的关节炎呈游走性、多发性，同时侵犯数个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节较常见。急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限制。急性期过后不遗留关节变形。典型的风湿性游走性关节炎系指在较短时间内，如24～48h，关节炎(痛)可从一个部位转移到另一位置。关节症状受气候影响较大，对天气变化甚为敏感，常在天气转变前(尤其是变冷及雨天)出现明显关节痛，气候稳定后症状减轻。水杨酸制剂对风湿性关节炎有极好的疗效，用药后多于48小时内病情得到缓解。对轻症的关节炎患者，常需要仔细检查，逐个关节进行触诊才能发现关节炎的存在。轻症患者可仅有关节痛，偶尔表现为髋关节、指趾关节、颈椎、下颌关节或胸锁关节痛，胸肋关节痛常被误诊为心肌炎、心脏神经官能症、肋间神经痛。近年的病例，关节炎约占57%，关节痛约占70%。 (3)心脏炎：典型的心脏炎患者常主诉有心悸、气短、心前区不适、疼痛等。瓣膜炎时可有新的心尖区高调、收缩期吹风样杂音，疾病早期此杂音响度呈易变性，但不随体位和呼吸变化；亦可有心尖区短促低调舒张中期杂音，此舒张期杂音称为Carey Coombs氏杂音。该杂音与二尖瓣狭窄杂音的区别为前者不存在左心房与左心室之间的明显压力阶差。如心底部(胸骨左缘)主动脉瓣区新出现舒张中期柔和的吹风样杂音，尤其在急性风湿性心脏炎无二尖瓣杂音时应考虑为主动脉瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖区收缩期及舒张期杂音。心动过速(入睡后仍心率超过100次/分)是心肌炎的早期表现。对上呼吸道链球菌感染后出现进行性心悸、气促及心功能减退，应予严密追踪，以排除早期心肌炎。病情严重时可有充血性心力衰竭的症状和体征如心动过速、呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸，甚至出现肺水肿，这是由于左心室容量超负荷所致。X线或超声心动图可显示心脏增大。心包炎可表现为心音遥远，心包摩擦音或胸痛。二尖瓣关闭不全的杂音有时可被心包摩擦音遮盖，至心包炎消退后才被发现。超声心动图检查可测出心包积液。心电图可有低电压，胸前各导联ST段抬高。X线可有心影增大，坐立位时心影下部增大呈烧瓶样；平卧时心底部明显增宽，心腰消失。近年报道心脏炎发生率约占45%。 (4)环形红斑：临床上少见。其在风湿热的出现率各家报道不一，为6%～25%。为淡红色的环状红晕、中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现。有时几个红斑互相融合成不规则环形，其大小变化不一，痒不明显，压之退色。 (5)皮下结节：亦属少见，据统计其出现率在2%～16%不等。为稍硬、无痛的小结节，多发现于关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，无红肿炎症，常在心脏炎时出现。 (6)舞蹈病：发生在儿童期，4～7岁儿童较多见，成人几乎不发生，一般出现在初次链球菌感染后2个月或以上，由风湿热炎症侵犯基底核所致。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。如面部表现为挤眉目、眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定是其特征之一。须与其他神经系统的舞蹈症鉴别。由于其在风湿热的后期出现，故常不伴有其他明显的风湿热临床表现，国内报道其发生率在3%左右。国外报道可高达30%。 (7)其他表现：进行性疲倦、乏力、贫血、肌痛、多汗、鼻出血、瘀斑等也相当常见。皮肤的不典型表现可为结节性红斑和多形红斑。有时可有严重腹痛，酷似急性阑尾炎和急腹症。此可能是由于风湿性血管炎所致。若发生风湿性肾炎，可有尿红细胞和蛋白。至于风湿性肺炎、胸膜炎和脑炎，近年已比较少见。 3.风湿热的临床分型 根据风湿热的疾病过程，可分为下列4型： (1)暴发型：本型多见于儿童，急性起病，病情凶险，常因严重心脏炎、充血性心力衰竭、风湿性肺炎等于短期内死亡。此型在国内已少见。但在西方国家，由于过去很长时间无新发病例，人群免疫力下降，近年报道有本型病例发生。 (2)反复发作型：本型最常见。在复发时具有重复以往临床表现的特点。复发常在初发风湿热后5年内可能性最大。有下列情况者复发率较高：①既往有风湿性心脏病者。②有风湿热复发病史者。③咽部链球菌感染后症状明显，免疫反应较强者(如ASO等抗体效价较高者)。④本次链球菌感染距离前次风湿热发作时间少于2年者。⑤年龄较轻者。⑥不能坚持继发性预防者。有上述一种或多种情况者，其复发率在18%～58%。单纯关节炎患者预后良好，无关节畸形发生。心脏炎患者的预后与反复发作次数、每次发作的严重程度、能否坚持继发性预防和早期抗风湿治疗有关。 (3)慢性型(或称迁延型)：病程持续半年以上，常以心脏炎为主要表现，在疾病过程中，症状缓解和加剧反复交替出现。既往有心脏受累，特别是有心脏增大或瓣膜病者发生率较高，但亦有为初发风湿热者。能坚持继发性预防和足够疗程抗风湿治疗者预后较好，放弃预防及治疗者预后较差。有统计约1/3瓣膜受累的慢性型患者，因放弃预防或治疗不坚持而于6年内死亡。 (4)亚临床型(隐性风湿热)：本型一般无特征性临床表现，有时仅有疲倦乏力、面色苍白、低热、肢痛，可有咽痛或咽部不适史。查体仅发现有颌下淋巴结压痛(提示近期有过扁桃体炎)。化验室检查常有ESR加速，α-糖蛋白增高，ASO效价增高，血清循环免疫复合物(CIC)持续增高，抗心肌抗体阳性。心电图正常或有轻度P-R间期延长，维持一段时间后可因风湿热活动性加剧而出现典型临床表现，或病情呈隐匿进行，若干年后出现慢性风湿性心脏病。 风湿性心脏炎是风湿热最重要的临床表现，常发生于关节炎后2周内。心包常为渗出性炎症，可有摩擦音和胸痛等症状；缩窄性心包炎罕见。心肌常有淋巴细胞浸润，并可有局灶性坏死。心肌的Aschoff小体是风湿性心脏病的病理学特征，它是结缔组织中胶原纤维发生纤维蛋白样肿胀和变性，继以炎性细胞浸润而形成的肉芽肿。新的柔和的反流性心脏杂音提示存在瓣膜炎。瓣叶边缘由细胞浸润和纤维化形成的疣状病变(verrucous lesion)是瓣膜炎的特征，二尖瓣瓣叶上的疣状病变可引起柔和的舒张中期杂音(Carey Coombs杂音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，极少累及三尖瓣和肺动脉瓣。心脏炎的心电图变化包括ST段或T波改变；有时有心脏传导异常，并可能引起晕厥。并发症
可见心力衰竭、风湿性心瓣膜病等并发症。 1.心力衰竭 急性风湿热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心脏炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险。 2.风湿性心瓣膜病 75%～80%的风湿热并发风湿性心脏瓣膜病。风湿性心脏炎的心内膜炎主要累及心脏瓣膜，发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚，表面出现小的赘生物，形成瓣口关闭不全，在瓣叶闭合处纤维蛋白沉着可使瓣叶发生粘连；瓣叶的改变加上腱索和乳头肌的粘连和缩短，使心瓣膜变形，产生瓣口的狭窄和关闭不全，形成风湿性心瓣膜病。
实验室检查
1.反映近期内链球菌感染及相关免疫的试验 (1)抗链球菌溶血素“O”(antistreptolysin O，ASO)测定：一般认为ASO滴度＞500U才有价值，但也有人认为成人＞250U、5岁以上儿童＞333U，应考虑其滴度增高。目前认为一次试验结果对诊断意义不大，若多次试验(最好每2周1次)结果逐渐增高，则对风湿热和风湿活动诊断价值较大。如抗体长期恒定在高单位，多为非活动期；若由高单位逐渐下降，则为疾病缓解期。发病早期用过抗生素或激素者，ASO可不增高。此外，患某些肝炎、肾炎、肾病综合征及多发性骨髓炎时，ASO也可非特异性增高。 (2)抗链球菌胞壁多糖抗体(ASP)测定：...[详细]
其他辅助检查
1.心电图检查 风湿性心脏炎患者典型变化为房室传导阻滞(P-R间期延长较多见)、房性及室性期前收缩，亦可有ST-T改变，心房纤颤和心包炎也偶可发生。过去认为P-R间期延长常见，甚至可高达70%～80%，近年仅见于1/3左右病例。 2.超声心动图检查 20世纪90年代以来，应用二维超声心动图和多普勒超声心动图检查风湿热和风湿性心脏炎的研究有较大的进展。不但对临床症状明显的心脏炎，心瓣膜超声改变有较高的阳性率，Vasan R．S等还发现2例急性风湿热，虽无心脏炎临床症状(有多关节炎和舞蹈症)，也有二尖瓣超声的改变，二尖瓣前叶出现小结节，经治疗后追踪复查，此结节样改变消失，故作者认为此...[详细]
诊断
1.诊断标准 针对近年国外风湿热流行特点，美国心脏病学会于1992年对Jones标准又进行了修订。新的修订标准主要针对初发风湿热的诊断，见表1。 该标准还作了如下补充，有下列三种情况，又无其他病因可寻者，可不必严格执行该诊断标准。即：①以舞蹈病为惟一临床表现者；②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；③有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。 1992年最新修订的Jones标准比过去的修订标准又前进了一步，特别适用于初发风湿热和一些特殊情况的风湿热患者，但对近年流行的不典型初发性风湿热和复发性病例，尚存在较高的漏诊和误诊率，据统计可高达38...[详细]
该标准还作了如下补充，有下列三种情况，又无其他病因可寻者，可不必严格执行该诊断标准。即：①以舞蹈病为惟一临床表现者；②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；③有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。 1992年最新修订的Jones标准比过去的修订标准又前进了一步，特别适用于初发风湿热和一些特殊情况的风湿热患者，但对近年流行的不典型初发性风湿热和复发性病例，尚存在较高的漏诊和误诊率，据统计可高达38%～70%。 应该强调的是在应用上述标准时，必须结合临床情况，尤其是病人的具体病情进行综合分析，并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才可作出风湿热的诊断。 2.“可能风湿热”的判断方案 上述1992年最新修订的Jones标准对近年来某些不典型、轻症和较难确定诊断的复发性风湿热病例，尚没有提出进一步的诊断指标。过去，一些国外学者曾建议制定一个“可能风湿热”的诊断标准，但尚未见具体的阐明。根据作者多年的临床工作经验，采用下列“可能风湿热”的判断方案，在减少漏诊方面收到较好的效果。要点如下： “可能风湿热”标准：主要针对不典型、轻症和复发性病例。凡具有以下表现之一并能排除其他疾病(尤其亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结核病等)可作出“可能风湿热”的诊断。 (1)风湿性心瓣膜病有下列情况之一者：①无其他原因短期内出现进行性心功能减退或顽固性心力衰竭，或对洋地黄治疗的耐受性差。②进行性心悸、气促加重，伴发热、关节痛或鼻出血。③新近出现心动过速、心律失常、第一心音减弱，或肯定的杂音改变，或有新杂音出现，或进行性心脏增大；以上情况伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。④新出现心悸、气促，伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变；或伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。⑤新近出现心脏症状，抗风湿治疗后改善。 (2)上呼吸道链球菌感染后，有下列情况之一者：①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促进行性加重。②多发性、游走性关节痛伴发热、心悸、气促，有急性期反应物，经青霉素治疗2周无效。③心脏症状进行性加重伴有急性期反应物出现和有意义的免疫指标；或伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变。 应该强调的是在应用上述标准时，必须结合临床情况，尤其是病人的具体病情进行综合分析，并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才作出风湿热的诊断。 3.风湿热活动性的判断 风湿热活动性的判定，对指导治疗、判断预后有很重要的意义。但迄今为止，预后
急性风湿热的预后好坏取决于风湿热的表现类型，复发次数多少，病程演变快慢及长短，与脏器受累多少有关。一般说来，复发次数越多，预后越差；发生高热，并发肺炎、胸膜炎、肾炎或中枢神经系统损害者，预后不良。急性风湿热的初发中有50%～75%(平均65%)心脏受累，年龄越小心脏受累的机会越多，越易发生复发；心脏受累者预后比心脏未受累者明显较差；全心炎比心脏炎预后差，尤其发生心力衰竭或肺水肿者预后更差。在初次急性风湿热中有35%左右未明显累及心脏，但以后的20年中仍有44%左右发生二尖瓣狭窄，形成风湿性心脏病。首次急性风湿热经过治疗后15年内未有风湿复发者，以后的发生率甚低，预后较好。但遗留风湿性心脏瓣膜病...[详细]
除了青霉素过敏者，对所有病人青霉素应为首选药物，理由是：①所有甲型溶血性链球菌菌株对青霉素同样敏感；②在应用40多年后，青霉素对这种细菌的平均抑菌和杀菌浓度没有发生变化，仍在0.005μg/ml左右；③没有出现对青霉素抵抗的征象；④至今没有别的抗生素抗链球菌感染的活性和临床效果超过青霉素G；⑤青霉素相对价廉，抗菌谱较窄，因此不会抑制正常菌群，可避免二重感染，并较其他有效的抗生素副作用少。苄星青霉素适用于不能完成10天口服青霉素疗程者；有RF个人史或家族史者；或地理、社会经济环境属RF高发区的患者。单用苄星青霉素肌注较痛，用苄星青霉素加普鲁卡因青霉素混合的针剂注射时不痛。混合针剂所含苄星青霉素剂量应为：＜27kg的患者为60万U，＞27kg的患者为120万U。对于多数小患者，用苄星青霉素90万U和普鲁卡因青霉素30万U的混合剂，可取得良好的效果。但这种制剂不适于青春期或成人患者。对RF低发地区，可予青霉素V口服治疗。青霉素V具有酸稳定性，吸收较好，产生的青霉素血药浓度较高。对儿童和成人，剂量均为250mg，3次/d，共10天。必须强调应连续服药10天的重要性，即使服药几天后症状消失，也应服满10天。少于10天效果明显减低，但多于10天亦不能增加疗效。其治疗链球菌咽炎的疗效与口服青霉素相同或几乎相同，对成人，每天2次给药疗效不可靠，以每天3～4次为好。但最大剂量不超过1g/d。其次选用先锋霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g，4次/d，共10天，但对青霉素过敏休克病人不能用。四环素国内已不生产，磺胺嘧啶不能清除链球菌，因此不能用于治疗链球菌性咽峡炎。但持续应用磺胺嘧啶对预防RF复发是有效的。 2.二级预防(风湿热复发的预防) 对有明确风湿热病史的病人(包括以Sydenham’s舞蹈病为单一表现的病人)和明确诊断为RHD的病人都需要连续的抗生素治疗，预防RF复发。 (1)预防期限：取决于复发危险性大小，一般来说，经常发生上呼吸道感染者，居住拥挤、医疗条件差者以及多次发作史者，复发的危险性高，预防用药时间宜长，反之，可适当缩短。已经有过风湿性心脏炎的病人心脏炎复发的危险性相对较高，应接受长期抗生素预防直至成年或终身预防。相反，没有患过风湿性心脏炎的病人复发时心脏受累的危险性低，抗生素预防几年后便可停止。一般情况下，预防应持续至病人到二十几岁或末次风湿热后至少5年。 (2)预防方案： ①肌注苄星青霉素G：常用方案是长效青霉素制剂苄星青霉素G 120万U、肌内注射，每4周1次。在急性RF高发国家和地区，以及高危病人，最好每3周肌注1次。 ②口服抗生素：RF复发危险性较低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年没有风湿热复发者，可改为口服抗生素预防，按下面推荐的剂量服药： A.磺胺嘧啶：体重＞27kg者，剂量1.0g，1次/d。体重≤27kg者，每天0.5g。副作用轻而少见，偶可致白细胞减少，宜每2周查1次血细胞计数。妊娠晚期患者禁用，因为磺胺嘧啶可透过胎盘屏障，与胎儿体内的胆红素竞争白蛋白结合位点。 B.青霉素V：剂量为250mg，2次/d。过敏反应与肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮肤试验。 C.红霉素：250mg，2次/d，适用于青霉素和磺胺药均有过敏者。 D.中药如金银花、黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、板蓝根、穿心莲；中成药如银黄片、银翘片、抗炎灵片、银黄针等对溶血性链球菌感染均有良效，可选择应用。 根据WHO最近报告，1986～1990年对16个国家33651例RF或RHD患者注册进行二级预防治疗。但只有大约63.2%的病人完成了二级预防。其中95.7%的病人用长效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素、0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用红霉素。0.3%病人对青霉素有不良反应，有53例RF复发，占0.4%。如果不进行预防，风湿热的复发率为每年60%的病人。 ③慢性扁桃体炎：对每年有2次或2次以上急性发作的慢性扁桃体炎患者，应用风湿活动停止后2～4个月作扁桃体摘除术，术前7天至术后3天注射青霉素预防感染，能减少术后风湿活动发作。
