概述
早产(preterm delivery，PTL)是围生儿死亡的重要原因之一，发生率为5%～15%。在围生儿死亡顺位中居第2位(先天性畸形居首位)。近年来由于正确判断和处理胎儿出生时复苏技术以及对早产婴的监护和治疗都有很大进步，使早产儿的死亡率和罹患病率均有下降，甚至低体重儿也能长期存活。 根据1961年世界卫生组织大会倡议，凡妊娠满28孕周(196天)至37孕周(259天)间分娩的定为早产。在此期间出生体重为1000～2499g，身体各器官未成熟的新生儿为早产儿。准确计算胎儿的孕龄比胎儿身长体重更为重要。
病因
早产的原因不太清楚。与早产相关的高危因素如下： 1.感染 绒毛膜羊膜感染是早产的重要原因，感染的来源是宫颈、阴道的微生物，部分来自宫内感染。不少报告认为在需氧菌中B链球菌及厌氧菌中的类杆菌是导致感染的常见菌种。支原体中解脲支原体是常见的病原体。 2.胎膜早破 感染也是导致胎膜早破的重要因素，早产常与胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早产成为不可避免。 3.子宫过度膨胀 双胎或多胎妊娠，羊水过多可使宫腔内压力高，提早临产而发生早产。 4.子宫颈口关闭不全 在解剖上，子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列，结缔组织的成分中主要是胶原纤维，弹性强，对妊娠宫颈有...[详细]
发病机制
1.生活方式 如吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用。尤以孕期体重增加少为重要。孕期体重增加在一定程度上可以反映孕妇的营养状况，苏州人民医院报告孕25～30周、30～36周二阶段中孕妇体重增加≤0.27kg/周者，早产率为47.22%，而＞0.27kg/周者，早产率降为18.75%(P＜0.01)。国外有学者调查了孕期进餐次数对早产的影响，最佳饮食模式定为每天三餐加2次或以上点心，进餐次数少与早产有关。酗酒不仅引起早产，而且明显增加早产儿脑损伤的危险。美国每年因吸烟引起3.2万～6.1万的低出生体重儿出生。孕晚期性交过频可致早产，因精液中前列腺素分...[详细]
临床表现
在中晚期妊娠，敏感的孕妇可以感到子宫收缩，这种无固定间歇时间，持续时间不规则的宫缩，并不是真正将要临产的宫缩，而是子宫的生理表现，或称为Braxton-Hick’s宫缩。如子宫收缩间歇时间在10min以内，有逐渐缩短的趋势，收缩持续时间20～30s，并有逐渐延长的倾向，则可认为是先兆早产的表现。有时甚至伴有阴道分泌物排出，宫颈口扩张或胎膜早破。当有规则宫缩出现，子宫颈口进行性扩张至2cm，属临产。如规则宫缩不断加强，子宫颈口扩展至4cm或胎膜破裂，则早产将不可避免。
并发症
1.妊娠并发症 (1)妊娠高血压综合征：重度妊高征如先兆子痫或子痫均因病情危重，可危害母儿生命而不得不及时终止妊娠而导致医源性早产。 (2)前置胎盘及胎盘早剥：中央性前置胎盘常在孕30周左右即有阴道出血，尽管采用积极的保守治疗，仍难以维持妊娠至足月。胎盘早剥危及母婴，原则上需立即终止妊娠，如发生在孕37周前，即发生早产。 (3)妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)：此病是由于雌激素降低肝脏对有机离子的转运，从而损伤肝细胞的功能导致肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。因胎盘组织也有胆汁淤积，其中...[详细]
实验室检查
1.测定肿瘤坏死因子(TNF) TNF是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素，能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素，所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了细胞活素TNF分泌入羊水，则分娩不可避免。因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测早产。 2.测定胎儿纤维结合蛋白 胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin，FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质。采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或阴道分泌物、羊水、孕妇血浆中FF＞50mg/L，即代表有早产可能。表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂，绒毛膜与蜕膜分离，释...[详细]
其他辅助检查
B超检查诊断标准，长期以来，对宫颈扩张和退缩程度的了解，多依靠传统的Bishop评分。但指检的缺点在于客观性、重复性差，且仅能探及宫颈阴道部情况，不能了解宫颈全长。随着超声技术的发展，为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径。经阴道超声及经会阴超声优于腹部超声。Bactolucci等研究48例早产孕妇的超声影像变化后，提出早产的4点征象：①宫颈长度＜3cm；②宫颈内口扩张＞1cm；③羊膜囊向颈管内突出；④子宫下段厚度＜6mm。具备其一即可诊断早产。
诊断
1.早产的临床表现 如同正常分娩者，有子宫收缩、少许阴道流血，往往伴有胎膜早破，宫颈管先逐渐消退、后扩张等。以往有流产、早产史或本次妊娠期有阴道流血史的孕妇容易发生早产。 2.诊断正确估计预产期及胎儿大小，伴有下列情况即可诊断：①子宫收缩较规则，间隔5～6min，持续30s以上；②宫颈管消退≥75%或宫口扩张2cm以上。 3.子宫颈图 根据不同孕周测得宫颈长度及宫口扩张大小预测早产。方法有两种： (1)指检法：包括肛查及阴道检查，国外以阴道检查为多。在25～31孕周，指检发现宫颈管长度≤1cm；宫颈内口开张能容纳指尖(1cm)时，往往数周后发生早产。 ...[详细]
治疗
凡具备以下条件应予继续妊娠：胎儿存活，无窘迫表现，估计出生后其生活能力低于正常；胎膜未破，宫口扩张＜4cm；如伴有内、外科合并症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生存。 根据Copper等(1993)的多中心研究，在关键性孕25周发生先兆早产如经积极处理延长2天妊娠期，新生儿存活率的可能性将增加10%。因此对于先兆早产，积极处理十分重要，特别是孕周小的早产。早产处理的首要任务是抑制宫缩，延长孕期。 治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持；若胎膜已破，早产已不可避免时，尽力设法提高早产儿的存活率(图2)。 1.先兆...[详细]
1.先兆早产的治疗 (1)左侧卧位：至少2h以上，可提高子宫胎盘血液灌流量，增加胎儿的氧供和营养，使40%～70%的患者宫缩消失。但不主张卧床休息。1994年Golderberg等对卧床休息治疗各种妊娠并发症的文献进行综合报道，没有发现卧床休息有助于预防早产的确切依据。2000年Kovacevich等报道，强制卧床休息3天或以上使血栓栓塞性疾病的发生率升高，不卧床休息者发生率为1/1000，而因先兆早产卧床休息者发生率为6/1000。 (2)水化(hydration)：给予平衡液500～1000ml，中心静脉持续泵入，可将滴数调至100ml/h，改善子宫胎盘血液灌注量。但应记住过量的补液是孕妇肺水肿的高危因素，若随后应用β受体兴奋剂更易引起肺水肿。因此一定要严格掌握适应证，有严重水肿、妊高征、多胎、羊水过多、心脏病、肺病、贫血等高危因素存在时，不宜应用。 (3)肛查或阴道检查：了解宫颈的扩张及容受情况，观察宫缩30～60min后，可复查一次，如进展至真正早产，则按早产处理。如经左侧卧位及水化治疗，宫缩被抑制，则不需给予药物抑制宫缩，且应避免再次阴道检查或肛查，以减少由于刺激宫颈引起前列腺素及缩宫素的分泌。 2.早产的治疗 包括应用药物抑制宫缩，延长胎龄，以争取时间促胎肺成熟及孕妇转院，必要时辅以抗生素，以及早产不可避免时的分娩时处理和新生儿处理。 (1)宫缩抑制剂： ①应用药物抑制宫缩的条件：A.早产诊断明确即规律宫缩伴宫颈扩张或容受；B.估计胎儿体重＜1500～2000g，孕龄20～36周，胎肺尚未成熟者；C.胎儿能继续健康成长，无继续妊娠禁忌证存在，见表1；D.宫口扩张≤3cm，产程尚在潜伏期内，应尽可能争取至少延长24～72h，为促胎肺成熟的治疗创造条件；E.如胎膜已破，仍可在应用抗生素的基础上采用宫缩抑制剂，使用皮质激素促胎肺成熟，以降低新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)的发生。
②应用宫缩抑制剂的反指征：A.胎儿有宫内缺氧；B.宫口开大＞3cm；C.胎肺已成熟者；D.有羊膜腔感染可能者。 ③宫缩抑制剂的种类：有多种药物如硫酸镁、肾上腺素能β2受体兴奋剂、前列腺素合成抑制剂、钙通道拮抗药及缩宫素拮抗剂等。目前趋向于联合用药或几种药物交替使用，可增加疗效，减少副作用。 A.硫酸镁(magnesium sulfate)：作用机制：子宫肌的收缩是受平滑肌细胞中钙离子的摄取、结合和分布调节的。高浓度的镁能在细胞膜上竞争钙离子位点；另外硫酸镁可激活细胞膜的腺苷酸环化酶，使环腺苷酸(cAMP)增加，从而降低肌浆球蛋白轻链激酶的活性，使细胞内钙离子浓度降低，使肌肉的收缩蛋白不能起作用而抑制宫缩。血清内镁离子浓度达到2～4mmol/L(4～8mEq/L)能降低子宫疗效：自1959年Hall等发现硫酸镁有抑制宫缩的作用。1983年Elliot回顾性分析发现，对胎膜完整者硫酸镁防止早产的有效率是24h内为78%(214/274)、48h内为76%(208/274)、72h内为70%(191/274)、＞7天为51%(140/274)。对宫口扩张较小者硫酸镁更有效。使妊娠至少延长48h，宫口扩张＜2cm者占87%(150/173)、宫口扩张3～5cm者占62%(53/85)、宫口扩张＞6cm者占31%(5/16)。胎膜早破后发动分娩者硫酸镁疗效欠佳，48h未分娩者占64%(25/38)。多胎妊娠48h未分娩者占69%(24/35)。1987年Hollander等进行随机对照实验发现硫酸镁与利托君疗效相似。有学者报道硫酸镁对低出生体重儿脑瘫有潜在的保护作用。 用药剂量及方法：用25%预后
早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因。虽然早产仅占分娩总数的5%～15%，但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的3/4。早产儿约有15%于新生儿期死亡。早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善，常出现呼吸窘迫综合征(RDS)、支气管肺发育不良、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫及神经智力发育不全等。而且，胎龄越小，体重越低，远期后遗症越多，新生儿存活机会越小。国外报道，新生儿体重2000～2500g者通常存活率＞97%，体重1500～2000g者存活率＞90%，体重1000～1500g者存活率65%～80%，体重800～1350g...[详细]
2.预防胎膜早破 也是预防早产的一个重要措施。除了孕期做好各种宣教工作外，一定要避免性生活而导致外伤、感染，最终发生胎膜早破；注意孕期均衡营养，避免维生素、铜、锌等缺乏。 3.早期处理阴道感染 在某些人群中至少40%的早产与阴道感染有关，如滴虫阴道炎、解脲支原体及各类细菌阴道炎都可能启动各类细胞因子的产生以致发生早产。因此及早治疗阴道炎症是十分重要的，这也是早期妊娠检查及教育的重要内容。 4.早产预测 即尽早识别早产高危孕妇，预防早产。 (1)早产的危险因素：见表3，但仅凭这些危险因素来预测早产，敏感性差(40%～60%)，几乎50%的早产孕妇没有可发现的临床危险因素。所以临床危险因素的评估必须与可获得的物理和生化指标相结合。
(2)物理指标——宫颈评价：早产发生前2～3周即可出现宫颈的缩短和扩张，宫颈的改变是即将分娩的标志。因此宫颈的评价有重要的临床意义。1996年Iams等对2915例孕妇于孕24周和孕28周应用阴道超声测定其宫颈长度，发现孕24周平均宫颈长度初产妇为(34.0±7.8)mm、经产妇为(36.1±8.4)mm；28周平均宫颈长度初产妇为(32.6±8.1)mm、经产妇为(34.5±8.7)mm孕24周宫颈长度≤30mm的孕妇，孕35周前分娩的相对危险性(RR)＝6.19，(95% CT＝3.84～9.97)；以此预测孕35周前分娩的敏感性为37.3%，特异性为92.2%，阳性预测值为17.8%，阴性预测值为 97%；孕28周宫颈长度≤3cm，预测35周前分娩的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为69.9%、68.5%、7.0%和98.5%。另外作者发现宫颈内口处漏斗形成是早产的一个独立预测因子。24周和28周时漏斗形成预测35周前分娩的敏感性为25.4%和32.5%，特异性94.5%和91.6%，阳性预测值17.3%和11.6%，阴性预测值96.6%和97.6%。1997年Berghella等发现漏斗形成占宫颈长度的百分比与早产率相关，＜25%的宫颈形成漏斗，早产率为17%，50%以上的宫颈形成漏斗，早产率为75%。概括而言，孕24周宫颈长度≤25mm或漏斗的形成占宫颈长度的50%，预示早产危险增加，但并不能完全预测35周前的早产。有人认为即使预测一个人有早产危险存在，也没有一个确切的预防方法。目前，似乎阴性预测值更有价值。一个有早产宫缩的病例。 如果宫颈内口没有漏斗形成和宫颈长度≥30mm，提示此病例没有早产危险，这样就能防止不必要的应用宫缩抑制剂和干预。 (3)生化指标： ①胎儿纤维结合蛋白(fetal fibronectin，FFN)：FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着于子宫起作用。当绒毛膜与蜕膜发生分离时，FFN就渗入宫颈阴道分泌物中。1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕(约20周)后FFN很少测到或在50ng/ml以下，近足月时升高。若孕20～37周宫颈阴道分泌物FFN≥50ng/ml，则早产可能性较大，以后的诸多研究也证实了该结论。FFN阴性者短期内(7～14天)分娩的可能性很小，因此可将FFN应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。该方法的缺陷在于取样时混入羊水或孕母血液，可致假阳性，混入润滑剂，可致假阴性。该试剂目前在国内无销售，尚不能在临床上应用。 ②唾液雌三醇(estriol E3)：E3在早产预测方面越来越受到人们的重视。分娩发动前3～4周E3浓度即出现升高，促进子宫收缩物质合成增加。唾液中E3与血浆中游离未结合的E3水平保持平衡，并密切代表了整个E3水平。血浆中E3半衰期极短(5～20min)，渗入唾液中迅速分解，因此唾液E3是监测早产及分娩时间的及时可靠的指标。大多数作者认为唾液E3≥2.1ng/ml是预测早产的合适指标。唾液E3易受饮食、吸烟及取样时间的影响，因此检查应在日间进行，事前应清洁口腔并注意饮食后30min取样效果最佳。
