喉咽反流

喉咽反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，患者临床表现为声嘶（或发声障碍）、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑、声带弥漫性水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等，进行双探针24h pH监测，喉咽部反流事件pH<4超过3次。

喉部不适或发声障碍是喉咽反流的主要症状，Koufman等估计约10%有这些症状的患者存在喉咽反流。喉咽反流在美国普遍存在，如果能够把临床的规范化资料全部集中起来，那么可以很容易地得出这样的结论：40岁以上的美国人至少1/3存在喉咽反流，据此推测，如果把潜在的喉咽反流和GERD的人群都算上，大约100万美国人存在反流。目前，美国喉咽反流和GERD的流行病学研究正在进行。据德国的一项研究估计，来到耳鼻咽喉门诊就诊的患者中有10%的人存在反流症状和体征。

1. 胃内容物反流人咽喉部  正常状态下食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）既可以防止食管及胃内容物误吸至呼吸道，又可以防止空气进入食管。但是在某种生理或病理情况下，UES张力可以自发性下降或者变得松弛，使得胃内容物容易反流入咽喉部。

UES张力自发性下降多发生于睡眠状态下，尤其在仰卧位睡眠时UES静息压力下降可导致喉咽反流的发生。生理状态下UES松弛主要发生在以下三种情况时：①吞咽；②由于食管扩张而导致的反射性UES松弛（通常在打嗝和呕吐时发生）；③自发性一过性UES松弛。患有GER时，胃内容物可以反流进入食管，如果反流较快并且反流量多，食管内压可迅速增加，继而通过迷走神经介导的食管一UES松弛反射导致喉咽反流发生。但是并非所有的GER现象都会引起喉咽反流发生，因为反流发生后，食管自发性蠕动会帮助清除胃内容物，同时，正常人的UES会对GER事件产生快速反应，通过增高压力起到防御作用，因此GER发生后很短的时间内，对于上气道安全性来说是非常关键的一段时间。由此可见，反流现象在健康人中也时有发生，如果没有产生症状和组织学改变，就是一种正常生理现象，只有引起了任何有症状的状态或组织病理学改变时，才被称为GERD或喉咽反流。

2. 咽喉部黏膜抗反酸的能力弱  由于生理功能不同，因此，咽喉部黏膜在对胃酸的防御能力方面远不及食管黏膜，容易导致组织损伤、炎症反应及局部赘生物形成等病理改变。

研究表明，食管黏膜抗酸能力强，主要原因是黏膜本身能够产生具有保护作用的物质，这种物质是重碳酸盐，它可以中和胃酸，明显减轻胃内容物对食管黏膜的损害。在重碳酸盐的产生过程中，碳酸酐酶（cA）起着重要作用，目前共发现此酶有11种同工酶，其中CAⅢ最为重要。针对喉部黏膜进行分析研究发现，不同区域的黏膜都存在某种CA。

Axford等从喉咽反流患者的声带及杓间区分别取黏膜组织进行免疫组织化学检测，发现声带区黏膜缺少CAIll，而杓间区黏膜中CA I和CAlI含量较少，可能正因为如此，喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差，易受到胃内容物的损伤，而杓间区又较声带区域黏膜抗酸性能强。进一步研究表明，反流物损伤引起的喉部黏膜病变程度与黏膜抗反酸的能力呈负相关，与反流频率以及持续时间呈正相关，与反流物的成分也相关。

3. 迷走神经反射学说食管和支气管树存在共同的胚胎起源，且都由迷走神经支配，远端食管胃酸可以引起迷走神经反射，进而导致支气管收缩，引起反复清嗓、咳嗽，最后导致咽喉部黏膜损伤。

喉咽反流主要引起咽喉部症状，只有少数患者有频繁的烧心等GER症状。将患者主诉综合起来，按照发生率由大到小排列大概如下：慢性发声困难、间歇性发声困难、发声疲劳、发声中断、慢性清嗓、喉部黏液增多、鼻后滴流、慢性咳嗽、吞咽困难、咽异感症、烧心、反酸、气道阻塞、发作性喉痉挛、喘息。针对不同的个体，反流引起的损伤和症状不同，上述总结出来的不同患者的主诉多达10多种，有些患者可以多种症状并存，有些症状却极不典型，主诉模糊。

喉咽反流的咽喉部体征各异并且为非特异性，主要表现为杓状软骨红斑、声带红斑、后联合区域肥厚和杓状软骨水肿。其他也可表现为梨状隐窝唾液贮留、杓间黏膜肥厚，以及声带及气管内黏膜广泛水肿等。严重者可见喉狭窄、任克间隙水肿及肉芽肿。

喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关。

1. 喉镜检查

喉镜检查能够为医生提供可疑喉咽反流患者咽喉部损伤的直观依据。最普及的检查包括间接喉镜和纤维喉镜，电子喉镜于1983年诞生，成像原理与传统的内镜不同，照明度也好，图像更为清晰。

2. 24h双探针pH监测

24h双探针pH监测，是诊断喉咽反流的金标准。检查发现喉咽部pH低于4超过3次认为异常。判定1次喉咽反流事件需要同时符合以下4点：①喉咽pH小于4；②食管pH降低随后发生的喉咽pH降低；③排除进食或吞咽时的pH降低；④快速的pH下降，而不是缓慢的降低。

研究发现，正常人存在一定的食管反流现象，一般认为每天反流少于50次为正常范围，但不一定反流到咽喉部，正常人一般24h完全无喉咽反流事件，1／5正常人存在喉咽反流事件。

存在反流现象并不一定患病，因此临床上分析喉咽反流事件是否有意义时，还应根据患者的情况进行具体分析，如发生声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次喉咽反流事件就有重要的临床意义。

3. 痰胃蛋白酶检测  胃蛋白酶存在于胃液中，从理论上分析，如果在痰液中检测出胃蛋白酶说明有胃液反流至咽喉部，那么，检测痰液中的胃蛋白酶应该是检测喉咽反流的一种敏感、无创的方法。Knight等将上述理论应用于临床分析中，他们对有喉咽反流临床症状的患者进行24h双探针pH监测，同时取患者喉部痰液通过免疫分析方法检测胃蛋白酶的含量，结果发现63份与喉咽反流有关的痰液中14份含有胃蛋白酶，而与喉咽反流无关的痰液中不含胃蛋白酶。

4. 质子泵抑制剂试验性治疗  质子泵抑制剂（PPI）是抑制胃酸分泌的药物，已被用于喉咽反流的治疗，并取得了较好的效果。在临床实践中，有学者应用PPI对可疑喉咽反流患者进行试验性治疗，从而达到了明确诊断的目的。研究发现，PPI试验性治疗方法不但简单易行，而且敏感性和特异性均好。相比之下，24h双探针pH监测虽为诊断喉咽反流的金标准，但是操作复杂繁琐，并且设施较为昂贵，普及程度有限。

因此目前临床应用PPI试验性治疗较多，特别是针对症状较为严重、无法耐受24h pH监测的患者。值得指出的是，有研究发现，许多有慢性喉部体征的患者，最初经纤维喉镜检查认为存在喉咽反流，治疗结果证明喉部的症状和体征并非由于GERD引起，因此，PPI治疗无效的应检查是否存在病因。

患者临床表现为声嘶（或发声障碍）、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑、声带弥漫性水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等，进行双探针24h pH监测，喉咽部反流事件pH<4超过3次。

喉咽反流判定标准如下： （1）咽喉部pH值下降至小于4（或pH> 2），持续时间超过5秒以上且同时或先前伴有食管pH值下降；（2）食管pH下降幅度大于咽喉部； （3）每次pH值从开始下降至达到最低值的时间不超过3O秒，否则即为伪差。

随着新药物的研发，喉咽反流的治疗也经历了变革。在早期，单纯给予抗酸治疗、饮食治疗和改变生活方式，治疗效果不佳；之后，开始应用Hz受体拮抗剂（H：RA），治疗效果也仅有50
0A；20世纪80年代初，PPI在美国问世，治疗效果明显优于H。RA。治疗方法要求每日服用PPI药物2次，推荐用药时间为早饭前和晚饭前各1次，有利于药物吸收，初始治疗需连续用药4～6个月。

由于长期应用PPI有可能发生不良反应，对需要长期PPI治疗的患者建议“间断治疗”，就是每6个月交替应用PPI和HzRA。间断治疗的优点是允许。胃壁细胞在应用H：RA期间恢复功能。治疗前后及治疗期间需要分别应用同一喉咽反流症状及体征评估体系（如前述RSI反流症状量表、FSSG症状量表、RFS反流体征记分等）进行评估，作为判断治疗效果的标准，并据此调整治疗方案。

相对于食管黏膜来说，咽喉部黏膜对反流物刺激缺乏抵抗力，容易引起损伤，因此对于喉咽反流患者来说，需要保证24h处于抑酸状态，如果只在晨起口服1次PP!药物，作用持续时间是13.8h，而晚间服用则作用时间只能维持7.5h。并非所有喉咽反流患者口服PPI药物都有效，有报道约10％的喉咽反流患者即使应用足够大剂量的PPI药物（每日4次）治疗仍无效。关于持续治疗时间也值得探讨，因为与GERD不同，喉咽反流的症状缓解较慢，常常需要数月。另有一项统计结果显示，经过4个月的治疗后，只有不足1／2的患者症状得到完全缓解。尽管如此，对于中、重度喉咽反流来说，PPI仍然是其标准的治疗手段。

抗反酸治疗的共同目的有2个：①通过阻止胃酸反流抑制喉部的炎症反应；②如果可能，重新调动机体正常的反流防御机制。在进行药物治疗的最初6个月内，应该指导患者尝试通过自身调整，纠正导致反流的可逆的危险因素。一些患者反映，随着体重的降低、饮食结构的改变或者控制吸烟，喉咽反流症状得到缓解。

为了便于治疗此类疾病，Postma等根据症状、体征及对生活的影响程度将喉咽反流分为轻度、重度和致命性3类。

1．轻度喉咽反流患者感觉有症状，但不影响日常工作。其症状主要表现为间断性发声不良、经常做清嗓动作、喉异物感、自觉吞咽困难，检查多为后部喉炎。治疗方案：①调整日常饮食，戒除不良习惯（如戒烟、戒酒）；②给予Hz受体拮抗剂或抗酸剂；③如无效，给予PPI，每日2次，可逐渐增量，治疗期间行pH值监测，评估抑酸治疗效果，以便及时调整使用药物及剂量、给药方法，治疗时间为6个月。

2．重度喉咽反流患者症状加重，影响日常工作及社会生活。检查喉部出现下列单一或多种情况：黏膜广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等。治疗方案：①调整日常饮食，戒除不良习惯；②给予PPI，每日2次。治疗期间每2个月后应用喉咽反流症状及体征评估体系进行评估（普遍采用RSI和RFS），如症状改善不明显，可加倍给药，同时通过进行pH监测，调整给药时间，如存在夜间反流，可在睡觉前加用H。RA。如治疗4个月仍无效，可换用不同品牌的PPI药物，一些患者可以考虑行内镜下胃底折叠术。经治疗后连续2次检查患者症状消失（RSI≤10）、喉部检查正常（RFS≤5），药物可逐渐减量，先停用晚间的PPI和H。RA，2周后白天PPI换成H2RA，如4个月后患者仍无临床症状，可逐渐停用H。RA。如患者症状复发，需再次加用PPI，直至恢复最初治疗剂量。

3．致命性喉咽反流患者临床症状严重影响工作、生活，出现气道阻塞（声门或声门下狭窄）、喉痉挛、哮喘、喉黏膜增生性病变、喉及下咽癌等情况。治疗除调整饮食、戒除不良习惯外，要求开始每日2次PPI，并通过跟踪进行pH监测，制定给药时间及评估疗效，通常需加大治疗剂量并加用HzRA。有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应行pH监测，这样能够保证在确诊喉咽反流并评估其严重程度的基础上，给患者制订个体化治疗方案，并进一步决定是否需要行胃底折叠术。目前认为对于年龄小于40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；40～60岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；大于60岁的患者应长期服用PPI，每日2次。

1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。

2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。

3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。

4.避免腰带过紧。

5.减少高油脂及高糖食物。

6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。